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肛肠病痔病

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【概念】

痔是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大、曲张所形成柔软的静脉团。

痔多见于成年人,由于痔的发生部位不同,可分为内痔、外痔和混合痔。

内痔:生于肛门齿线以上,直肠末端粘膜下的痔内静脉丛扩大,曲张所形成的柔软静脉团。好发于截石位3、7、11点。其特点是便血,痔核脱出,肛门不适感。

外痔:外痔是指发生于肛管齿线以下,由痔外静脉丛扩大曲张或痔外静脉破裂或反复炎症纤维化增生而成的疾病。由于临床症状和病例特点及其过程不同,可分为:

结缔组织外痔:指肛门缘皱襞的皮肤发生结缔组织增生、肥大,痔内无曲张的静脉丛。包括哨兵痔、赘皮外痔。

静脉曲张外痔:指痔外静脉丛发生瘀血曲张、扩大增生,使肛缘皮肤一部分形成圆形、椭圆形或长形肿块。

血栓性外痔:指外静脉破裂,血块凝结,血栓形成。

混合痔:内、外痔静脉丛曲张,相互沟通吻合,括约肌间沟消失,使内痔部分和外痔部分形成一整体者为混合痔。

【诊断要点】编辑本段回目录

内痔

•便血:特点-无痛性、间歇性、便后有鲜红色血;程度:轻手纸粘血、中滴血、重喷射状(射血)。

•脱垂:脱出是内痔发展到中晚期的主要症状中期痔块于便时脱出,便后能自行回纳,晚期内痔需手托或卧床休息后方能回纳。若脱出后不能回纳,充血水肿,形成嵌顿性内痔。

•肛门坠胀:初、中晚期内痔均可出现不同程度的肛门坠胀。初、中期较轻,晚期较重。尤以劳累后或久站后或午后为甚。

•疼痛:单纯内痔无疼痛,如内痔嵌顿或感染、血栓形成、溃疡时可引起剧烈疼痛。

•黏液流出、肛门潮湿或瘙痒:中晚期内痔因肛门括约肌松弛,常有肠腔内分泌物自肛门内流出。内痔脱出时分泌物直接流于肛周,流出后可致肛门部潮湿或瘙痒不适。

外痔

外痔的症状和体征因其类型而各不相同

•结缔组织外痔:往往无明显不适感,或仅有轻度异物感,或因存在皮赘而难于擦干净肛门致便后有内裤易污的表现。

•静脉曲张性外痔:是指痔外静脉丛发生瘀血曲张、扩大、增生,使肛缘皮肤一部分形成圆形、椭圆形或长形肿块。

血栓性外痔:常在用力排便后,在肛门缘皮下忽然起一圆形或椭圆形肿块。肛门部突然剧烈疼痛,并有暗紫红色肿块。肿块越大、疼痛越重。

•炎性外痔:肛门部皮赘红肿隆起,痒热灼痛,排便时加重。

混合痔

混合痔多发生于肛门截石位3、7、11点位,以11点多见,可见内外痔相连,无明显分界,用力排便或负重,运动后腹压增加,可一并扩大隆起,常伴有内痔脱出。其兼有内痔和外痔的症状和体征,检查时除了有内痔及外痔相应的症状和体征外还可见齿线沟消失。

【病因病机】编辑本段回目录

情志内伤、劳倦过度、饮食不节、大便不调、妇女妊娠(诱因)→(并脏腑本虚、气血亏损)脏腑功能失调、风燥湿热下遏、气血运行不畅→瘀阻魄门,淤血浊气不散→筋脉横解→痔,日久多虚、下陷不能摄纳→痔核脱出

西医病因:并不完全了解,多种因素,目前几种学说:(以下可配动画插图示意病因如何导致疾病)(与中医病机可相互链接)

1.肛垫下移学说:肛管血管垫是位于肛管直肠的一种组织垫,系出生后就存在的解剖现象。当肛垫松弛、肥大、出血和脱垂时,即产生痔的症状。肛垫三部分:①静脉窦②结缔组织③介于肛垫与内括约肌之间的平滑肌。此肌肥厚或断裂,肛垫脱垂。正常情况下,疏松附在肌肉壁上,当排便后借其自身纤维收缩作用,缩回肛管,当肛垫充血或肥大时,易受伤出血,并可脱于肛管外。充血程度受肛管压力影响外,便秘、妊娠、激素、生化因素及情绪有关。

2.静脉曲张学说:从解剖上看,直肠静脉无静脉瓣、血液易于淤积而致静脉扩张,加上直肠上下静脉丛壁薄位浅,抵抗力低,末端直肠粘膜组织又松弛,有利于静脉扩张,加上各种静脉血流受阻的因素,如经常便秘、妊娠、前列腺肥大,盆腔内巨大肿瘤等。血流障碍,曲张、弯曲、成痔。肛腺感染导致静脉周围炎,失去了弹性而扩大成痔。

3.遗传、地理及食物因素遗传:无明确的根据,但痔患者常有家族史,可能与食物、排便习惯环境有关。发展中国家的发病率低,如非洲农村患病少见,可能与高纤维饮食有关。高纤维食物防大肠癌,降低痔发病率。

【临床表现】编辑本段回目录

内痔:

患者一般初期内痔肛内指诊时不能触及痔核,二期内痔晚期或三期内痔因痔粘膜表面受炎症刺激常有明显纤维化,此时指诊有粘膜增厚感。肛门镜检查时齿线上方痔区粘膜隆起,大小不等,粘膜色鲜红或紫红,表面纤维化明显者色略灰白,或有粘膜增厚,有明显上皮样改变。有时可见到粘膜糜烂或渗血。一般内痔位于直肠上动脉分支的末端,即右前、右后、左侧3个部位。一般将此3个部位的内痔称为母痔,生于他处的叫作子痔。

外痔:

•结缔组织外痔:可见肛缘存在散在的或呈环状的、鸡冠状或不规则形状的皮赘,表皮皱折增多、变深,并常伴色素沉着,触之柔软无疼痛。

•静脉曲张性外痔:可见肛门两侧或周围有柔软的半圆形隆起,表皮常较松软,多在排便时、久蹲后变大,而在卧床休息后萎缩变小,无触压痛。

•血栓性外痔:常在用力排便后,在肛门缘皮下忽然起一圆形或椭圆形肿块。肿块色紫红,稍硬,可移动,位置较表浅,多在皮下,触痛明显。

炎性外痔:可见肛门部皮赘或皱襞红肿充血,甚至鲜红发亮,皮肤纹理变浅或消失,触痛较甚,有时可有少量分泌物。

混合痔:

检查时除有内痔及外痔相应的症状和体征外还可见齿线沟消失。

分期(型)及治疗

内痔

Ⅰ期:痔核较小,质柔软,其色鲜红,常因大便擦破痔核而出血,所下之血,或一线如箭,或点滴不已,无疼痛,不脱出,以便血为特征。

Ⅱ期:痔核较大,质较软,其色鲜红或青紫,大便时可脱出肛外,便后自行回纳,便血或多或少。

Ⅲ期:痔核更大,表面微带灰白色(纤维型内痔),大便时痔核脱出肛外,甚至行走、咳嗽、喷嚏、站立时也会脱出,不能自行回纳,须用手推回或平卧、热敷后才能回纳,便血不多或不出血。

合并症:ⅡⅢ期内痔,痔核脱出而嵌顿时,可致肿痛,痔核糜烂、坏死;长期的便血,可引起贫血。

【鉴别诊断】编辑本段回目录

内痔应与直肠脱垂、肛乳头肥大、直肠息肉等相鉴别。

1.直肠脱垂:排便时脱出,便后收缩能自行回纳,脱出物表面亦为粘膜,但脱出物较痔大,有环状粘膜沟,而痔脱垂则是放射状粘膜沟。

2.肛乳头肥大:排便时脱出,部分能自己回纳,部分需手推复位。脱出物表面为移行肛管上皮,常有蒂,表面很少出血。但有肛门部不适,无压痛,可以是一个,也可以是数个。

3.直肠息肉:排便时脱出,能自行回纳,表面为粘膜,粘膜发炎时呈草莓状,有些有蒂,有些无蒂,常伴有出血症状。

【辨证论治】编辑本段回目录

痔无症状不需治疗,只需注意饮食,保持大便通畅,保持会阴部清洁,预防并发症的发生,只有并发出血、脱垂、血栓的形成及嵌顿才需要治疗。痔很少致死亡,但若治疗不当,产生严重并发症,亦可致命。因此,对痔的治疗要慎重,不能掉以轻心。

内痔的各种非手术治疗的目的都旨在促进痔周围组织纤维化,将脱垂的肛管直肠粘膜固定在直肠壁肌层上,以固定松弛的肛垫,从而达到止血及防止脱垂的目的。

当保守治疗失败后,或Ⅱ、Ⅲ期内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏时才考虑手术。

根据以上观点,内痔的治疗重在减轻或消除主要症状,而非根治手术,因此,解除痔的症状较痔的大小更有意义,并被视作治疗效果的标准。

内治:

多适用于I、II期内痔;或内痔嵌顿伴有继发感染;或老年体弱;或内痔兼有其他严重慢性疾病,不宜手术治疗者。

风伤肠络治宜清热凉血祛风,方用凉血地黄汤加减。

湿热下注治宜清热渗湿止血,方用脏连丸加减。

气滞血瘀治宜清热利湿,祛风活血,方用止痛如神汤加减。

脾虚气陷治宜补气升提,方用补中益气汤加减。

 

外治:熏洗法、外敷法、塞药法、枯痔法

手术:

注射疗法:

适应症:①各期内痔伴脱垂者②混合痔的内痔部分。

禁忌症:①外痔②有并发症的内痔:如血栓、感染、溃烂等③临产期孕妇④腹泻患者⑤腹腔肿瘤、门脉高压的内痔。

操作方法:三步注射法

枯痔钉疗法

种类有砒、无砒

适应症各期内痔、混合痔的内痔部分,但以ⅠⅡ期痔数目少,比较单纯,尤其是用手梢加牵引就可以露出的单纯内痔。

禁忌症急性病,慢性病、炎症、腹泻、恶性肿瘤、出血倾向者。

结扎疗法

定义:用线缠扎痔核根部,以阻断痔核气血流通、使痔核坏死脱落,遗留创面修复自愈。

贯穿结扎“8”、“回”字形

宋《太平圣惠方》“用蜘蛛丝缠系痔鼠乳头,不觉自落。”

适应症:二期内痔,纤维性内痔或混合痔。

禁忌症:肛门周围有急性脓肿或湿疹者、内痔半伴有痢疾或腹泻者、因腹腔肿瘤而引起的内痔、内痔伴有严重肺结核、高血压、心脏、肝脏、肾脏疾患和血液病的患者及孕妇。

 

其他疗法

①冷冻疗法:应用液态氮通过特制探头与痔块接触,达到痔组织冻结坏死、脱落、以后创面逐渐愈合。

②红外线照射疗法:通过红外线照射,产生粘膜下纤维化,固定肛垫,减轻脱垂,达到治疗目的。

③肛管扩张疗法

 

外痔

结缔组织性外痔:图片病案分析→导入“结缔组织性外痔”概念及主要症状描述。

中医病因邪毒外侵,湿热下注,局部气血运行不畅,筋脉阻滞,瘀结不散,日久结缔组织增生肥大,结为皮赘。

西医病因为肛裂引起肛门裂伤、炎症、内痔反复脱垂、产育过度致水肿感染,发炎,炎消后皱折不能恢复正常形成结缔组织外痔。直肠炎、狭窄、内痔、肛裂都是产生结缔组织外痔的原因。

治疗:①一般无须治疗②当发炎时,熏洗、外敷黄柏膏、消痔膏。反复发炎,缀皮较大影响卫生,无炎症情况下切除。

 

静脉曲张性外痔:图片病案分析→导入“静脉曲张性外痔”概念及主要症状描述。

多因ⅡⅢ期内痔反复脱出,或经产、负重、努挣、腹压增高,

↗致筋脉横解,瘀结不散而成。

↘痔外静脉丛发生瘀血曲张、扩大、增生

治疗:内治:一般不需治疗。染毒者,湿热下注

外治:外敷、手术。可作静脉丛切除术。

静脉丛切除术:操作方法取截石位或侧窝位,在局麻或腰腧麻醉下,肛门局部消毒,用组织钳提起外痔组织,用剪刀环绕其痔根四周,作一梭形切口,切口上端,必须指向肛门为中心,再用剪刀分离皮下曲张的静脉丛,将皮肤连同皮下组织一并切除;若肛门组松弛,皮肤不多余者,可作放射切口,将曲张静脉丛剥离切除。术后用凡士林纱条引流,无菌纱布压迫,宽胶布固定。术后每日用1:5000高锰酸钾溶液坐浴,更换敷料至痊愈。

血栓性外痔:图片病案分析→导入“血栓性外痔”概念及主要症状描述。

常因大便干结,便时努挣,静脉破裂,血块凝结,血栓形成。

治疗:

①内治:血热瘀阻,

②外治:外敷、苦参汤熏洗、消痔膏。

③手术:血栓外痔剥离术。

适应症:血栓外痔较大,血块不能吸收,局部炎症水肿局限者。

操作方法:取侧卧位,局麻,局部消毒,在肿块中央作放射状或梭形切口,用止血钳将血块分离,并摘除,然后修剪伤口两侧皮瓣,使伤口敞开,用凡士林纱条引流,无菌纱布压迫,宽胶布固定。术后每日用1:5000高锰酸钾溶液坐浴,更换敷料至痊愈。

炎性外痔:图片病案分析→导入“炎性外痔”概念及主要症状描述。

混合痔

•内治

多数适用于ⅠⅡ期内痔;或内痔嵌顿伴有继发感染;或年老体弱;或内痔兼有其他严重慢性疾病,不宜手术者。本病常见症状主要表现为出血、脱出、肿胀、痒痛、便秘等,在临床上针对风、燥、湿、热等病因治疗。

•出血:实证宜清热凉血祛风,用凉血地黄汤加减。若为湿热下注者,宜清利湿热,用脏连丸加减。虚证宜养心健僻、益气补血,用归脾汤或十全大补汤。

•脱出:气虚宜补气升提,用补中益气汤。血虚宜补血养血,用四物汤加味。

•肿胀痒痛:宜清热祛风,除湿活血,用止痛如神汤。

•便秘:实证宜通腑泄热,用大乘气汤。虚证宜润肠通便,用五仁丸,润肠汤。

•外治

•熏洗法:用苦参汤煎水先熏后洗,每日2次。

•外敷法:以药物敷于患处,如五倍子散、消痔散,具有清火、消肿、止痛、收敛、之血作用。

•塞药:痔疮宁栓,每日坐浴后塞入肛内,每日2次,或用红油膏、九华膏搽入肛内。

枯痔法:此法目前已少采用。

•手术

手术一般可作外痔剥离、内痔结扎法。

操作方法:取截石位,局部消毒,局部浸润麻醉或腰腧穴位麻醉,将混合痔充分暴露,在其外痔部分作“V”字形皮肤切口,用血管钳钝性剥离外痔皮下静脉丛,一直剥离到齿线稍上。然后用弯形血管钳夹住被剥离的外痔皮瓣和内痔基底部,在内痔基底正中用圆针粗丝线贯穿做“8”字形结扎,剪去“V”字形内的皮肤及静脉丛,使在肛门呈一放射状伤口。同法一一处理其他痔核,创面外用止血散,凡士林纱条敷盖,术后当日限制大便,以后每次便后用1:5000高锰酸钾溶液或温水坐浴、换药。

如混合痔,外痔静脉丛不很明显,可在外痔中间作一放射状切口,然后用止血钳剥离静脉丛,剪修臁疮饿皮瓣,成一小“V”字形切口。外痔剥离时要选好切口,照顾外痔部分的整体关系,手术中注意保留适当的粘膜和皮肤,以防术后肛门直肠狭窄。术后处理参阅贯穿结扎法。

【预防调摄】

•加强体育锻炼,适当变换工作的体位。

•饮食调适,多食新鲜果蔬。

•保持大便通常,养成定时大便习惯。

•积极防治便秘。

•注意肛门部卫生。

•发现有肛门疼痛、出血、分泌物增多,皮肤肿胀、肛内脱出物,大便变形、次数改变,或便中带有暗红色血液、粘冻、脓血等,应及时诊治,不随意用药。

参考资料编辑本段回目录

参考资料
[1].  医脉通   https://news.medlive.cn

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