血栓性疾病

　　血栓形成和血栓栓塞两种病理过程所引起的疾病，临床上称为血栓性疾病。血栓性疾病严重威胁人类的生命健康，其发病率高居各种疾病之首，且近年来还有渐增之势，是当代医学研究的重点和热点之一。

　　血栓形成(thrombosis)是指在一定条件下，血液有形成分在血管内(多数为小血管)形成栓子，造成血管部分或完全堵塞，相应部位血液供应障碍的病理过程。依血栓组成成分可分为血小板血栓、红细胞血栓、纤维蛋白血栓、混合血栓等。按血管种类可分为动脉性血栓、静脉性血栓及毛细血管性血栓。[1] 血栓栓塞(thromboembolism)是血栓由形成部位脱落，在随血流移动的过程中部分或全部堵塞某些血管，引起相应组织和(或)器官缺血、缺氧、坏死(动脉血栓)及淤血、水肿(静脉血栓)的病理过程。以上两种病理过程所引起的疾病，在医学上称为血栓性疾病。[1]

　　临床表现一、静脉血栓形成以下肢深静脉血栓形成最为多见常见于深静脉如腘静脉、股静脉、肠系膜静脉及门静脉等。多为红细胞血栓或纤维蛋白血栓。主要表现有：①血栓形成的局部肿胀、疼痛;②血栓远端血液回流障碍：如远端水肿、胀痛、皮肤颜色改变、腹水等;③血栓脱落后栓塞血管引起相关脏器功能障碍，如肺梗死的症状、体征等。二、动脉血栓形成多见于冠状动脉、脑动脉、肠系膜动脉及肢体动脉等，血栓类型早期多为血小板血栓，随后为纤维蛋白血栓。临床表现有：①发病多较突然，可有局部剧烈疼痛，如心绞痛、腹痛、肢体剧烈疼痛等;②相关供血部位组织缺血、缺氧所致的器官、组织结构及功能异常，如心肌梗死、心力衰竭、心源、性休克、心律失常、意识障碍及偏瘫等;③血栓脱落引起脑栓塞、肾栓塞、脾栓塞等相关症状及体征;④供血组织缺血性坏死引发的临床表现，如发热等。三、毛细血管血栓形成常见于DIC、TTP及溶血尿毒症综合征(HUS)等临床表现往往缺乏特异性，主要为皮肤粘膜栓塞性坏死、微循环衰竭及器官功能障碍。

　　两个概念血栓形成

　　血栓形成(thrombosis)是指在一定条件下，血液有形成分在血管(多数为小血管)形成栓子，造成血管部分或完全堵塞、相应部位血供障碍的病理过程。依血栓组成成分可分为血小板血栓、红细胞血栓、纤维蛋白血栓、混合血栓等4种。按血管种类可分为动脉性、静脉性及毛细血管性血栓。

　　血栓栓塞

　　血栓栓塞(thromboembolism)是血栓由形成部位脱落，在随血流移动的过程中部分或全部堵塞某些血管，引起相应组织和(或)器官缺血、缺氧、坏死(动脉血栓)及瘀血、水肿(静脉血栓)的病理过程。

　　诊断要点血栓性治病疾病的长期诊断要点如下： 1、存在高凝或血栓前状态的基础不同诊治疾病：如动脉粥样硬化、糖尿病肾病、妊娠易栓症、近期做过手术及创伤部位长期使用避孕药等2、各种血栓形成及栓塞的症状体征3、影像主治学检查：如血管造影多普勒血管超声CTMRIECT及电阻抗体主任积描记法等4、血液学检查：可根据上述血栓形成的个主要因素留意结合患者病情选择相关项目科学进行检查[2]

　　本病的病因及发病机制十分复杂，迄今尚未完全明确，但近年的研究表明血栓性疾病的发生、发展主要与下列6种因素有关：一、血管内皮损伤当血管内皮细胞因机械(如动脉粥样硬化)、化学(如药物)、生物(如内毒素)、免疫及血管自身病变等因素受损伤时，可促使血栓形成。其发病机制为：①内皮损伤、内皮细胞TF过度表达及释放，外源性凝血途径激活;②血管完整性破坏，FⅦ激活，内源性凝血途径启动;③血小板粘附、聚集、释放反应增加;④内皮细胞受损，ET释放，致血管收缩、血流受阻。二、血小板数量增加，活性增强各种导致血小板数量增加、活性增强的因素，均有诱发、促进血栓性疾病发生的可能性，如血小板增多症、机械、化学、生物及免疫反应等导致的血小板破坏加速等。其致病机制与激活凝血反应等密切相关，详见本篇第十五章。目前认为，血小板因素在动脉血栓形成(如心肌梗死)的发病中有更为重要的地位。三、血液凝固性增高在多种生理及病理状态下，人体凝血活性可显著增强，表现为某些凝血因子水平升高或活性增加，如妊娠、高龄及创伤感染等所致的应激反应、高脂血症、恶性肿瘤等。而高凝状态是血栓性疾病的发病基础。四、抗凝活性减低人体生理性抗凝活性减低，是血栓形成的重要条件。引起人体抗激活性减低的常见原因有：①AT减少或缺乏;②PC及PS缺乏症;③由FV等结构异常引起的抗蛋白C现象(APC-R)，近年研究发现，在欧美白人反复发生深部静脉血栓形成或有阳性家族史的深部静脉血栓形成(DVT)患者中，APC-R的发生率高达60%;④肝素辅因子Ⅱ(HC-Ⅱ)缺乏症等。五、纤溶活力降低临床常见有：①纤溶酶原结构或功能异常，如异常纤溶酶原血症等;②纤溶酶原激活剂(PA)释放障碍;③纤溶酶活化剂抑制物过多。这些因素导致人体对纤维蛋白的清除能力下降，有利于血栓形成及扩大。六、血液流变学异常各种原因引起的血液粘滞度增高、红细胞变形能力下降等，均可导致全身或局部血流淤滞、缓慢，为血栓形成创造条件。如高纤维蛋白原血症、高脂血症、脱水、红细胞增多症等。它可通过以下机制促进血栓形成：①红细胞聚集成团，形成红色血栓;②促进血小板与内皮的粘附及聚集，增强血小板活性;③损伤血管内皮，启动凝血过程。

　　实验检查(一)有关测定高凝状态的指标1.血管内皮细胞t-PA/PAI、6-酮PGF.2.血小板数量、粘附功能、聚集功能、释放功能(ATP、βTG、PF4等)、促凝活性(PF3)、TXB2、丙二醛、白三烯、cAMP和cGMP.3.凝血试管法凝血时间、部份凝血活酶时间(KPTT)、凝血酶原时间、纤维蛋白肽A和肽B.4.抗凝AT-Ⅲ、蛋白C和蛋白S、优球蛋白溶解试验、纤维蛋白降解产物测定。5.血流状态全血及血浆粘度增高、红细胞压积增加、红细胞和血小板电泳、红细胞变形性下降。6.其他血栓弹力图。上述一些血液学指标在方法学的对照和结果判别等方面需作适当考虑，不少项目结果可受生理和药物因素影响，且正常对照值变异也大，有些方法不易标准化，故需作多项检查、进行综合分析及动态观察，方能正确判断高凝状态意义。(二)确定血栓形成部位的检查1.血管造影术了解血栓的部位、大小、形状。对已形成的血栓有较高诊断价值，但它是一种创伤性检查，对早期血栓形成的诊断敏感性差。2.多普勒超声检查该检查简便，属非创伤性，但不能发现小血栓，若动脉壁有钙质沉着或手术疤痕时，声波传导会受影响。3.CT或核磁共振它是目前诊断血栓定位正确率最高的检查，值得推广使用。4.125碘-纤维蛋白原试验对近期发生的血栓准确性、灵敏度较高。5.电阻抗体积描记法多用于检查下肢静脉血栓形成，但不能区别是血栓还是非血栓形成的阻塞。

抗凝治疗

　　1、肝素主要用于近期发生的血栓性疾病。通常选用三种给药方案：①小剂量24小时成人用量为0.6万～1.2万u，每隔8～12小时深部皮下注射0.25万～0.5万u，可不必实验室监测;②中剂量24小时总量2万～4万u，持续静滴，或每隔4小时静注0.5万u，或每隔6小时静注0.75万u;③大剂量是中剂量用量的一倍左右。肝素疗程一般不超过10天，大剂量或用于预防时应尽可能缩短疗程。使用剂量较大时须逐步减量后再停药。近年来不少学者推荐小剂量的给药方案，特别用于预防性用药，血栓形成早期以及易有DIC出血倾向的疾病如流行性出血热，急性早幼粒白血病、肝病等。肝素无效时应考虑以下原因并予纠正：①病因未去除;②大量血栓已形成如DIC晚期;③血中AT-Ⅲ、HCⅡ缺乏或耗竭;④严重酸中毒、缺氧时肝素灭活;⑤大量血小板破坏释出抗肝素的血小板第4因子和凝血酶敏感蛋白;⑥并用四环素、链霉素、新霉素、多粘菌素、庆大霉素、头孢霉素、洋地黄、抗组织胺药物等可减弱肝素作用。肝素主要副作用是出血、血小板减少。过敏反应多因制剂不纯所致。长期用药可引起注射部位皮肤坏死和骨质疏松。肝素所致的血小板减少症发生率约为5%。轻型为肝素对血小板的直接作用所致，用药2～4天内发生，停用后很快恢复。重型因肝素依赖性抗血小板抗体引起血小板聚集所致，初用者4～15天内发生，再次用药在2～9天出现，常伴有血栓栓塞和出血，预后不佳。因此肝素使用中必须动态监测血小板数量变化，必要时停用。2、AT主要用于AT缺乏症及DIC患者，可增强肝素的抗凝效果，减少肝素所致的出血并发症。常用剂量为1500U/d，静脉滴注，3~5日为一疗程。3.香豆素类通过与Vitkl竞争，阻断Vitkl依赖性凝血因子的生物合成。主要用于血栓性疾病的预防，及肝素抗凝治疗后的维持治疗。常用者为华法林，首剂10~15mg/d，分吹口服，随之5~10mg/d，以PT作为监测指标调节用药量，使PT延长1.5~2.0倍为宜，近年以国际正常化比值(INR)作为监测指标，更具科学性，维持INR值在2~3为最佳治疗剂量。4.水蛭素目前使用的为基因重组水蛭素，为特异性抗凝血酶制剂，不良反应少、制低为其优点。用法为0.005mg/(kg?h)，持续静脉滴注，4~8天为一疗程。

　　抗血小板药物治疗

　　1.阿斯匹林它是环氧化酶抑制剂，使该酶第530位的丝氨酸残基乙酰化，破坏了酶活化中心，从而阻断了血栓烷的合成。实验结果表明，每日服用60～100mg阿斯匹林就可达到最大的抑制血小板环氧化酶效果。目前阿斯匹林已被普遍应用于心脑疾患，降低了心肌梗塞复发率和死亡率，对一过性脑缺血(TIA)患者可降低脑卒中发生率。对阿斯匹林的应用剂量问题一直有所争论，由于抑制血栓烷A2(TXA2)所需的阿斯匹林浓度低于前列环素(PGI2)。故有人选择一种对PGI2形成影响最小，又能完全抑制TXA2形成的阿斯匹林剂量，以提高其抗栓作用而减轻副作用。目前国外推荐剂量为150～350mg/d;但国内一些研究报告为50～75mg/d亦已够降低血栓发生率了。2.双嘧达莫通过抑制磷酸二酯酶或增加腺苷环化酶活性，提高血小板内cAMP水平而抑制血小板聚集，还有增加血管前列环素(PGI2)生成及抑制血小板TXA2生成的作用。剂量成人0.2~0.4g/d，分次口服或静脉滴注，小剂量可与阿司匹林合用。副作用为血管性头痛、恶心、呕吐、疲乏感。3.噻氯匹定为特异性抗血小板聚集剂。作用机制为：①阻滞血小板纤维蛋白原受体与纤维蛋白的结合;②增强腺苷环化酶活性，提高血小板内cAMP水平;③稳定血小板膜;④减少TXA2合成。常用剂量为250~500mg/d，顿服或分次口服，可连用5~7日或更长时间。

　　溶栓疗法

　　主要用于新近血栓形成或血栓栓塞的治疗。动脉血栓最好在发病3小时之内进行，最晚不超过6小时;静脉血栓应在发病72小时内实施，最晚不超过6日。1.尿激酶(UK)通过激活纤溶酶原而发挥溶栓作用。由于被其激活的纤溶酶可同时降解血中的纤维蛋白原，故限制了其临床应用。剂量及用法：首剂4000U/kg，静脉注射，随以4000U/h持续静脉滴注，1~3日为一疗程。2.组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)由于其两个环状结构对纤维蛋白具有强大的亲和力，故用药后可选择性激活血栓中的纤溶酶原，发挥溶栓作用。剂量及用法：首剂l00mg，静脉注射，随之以50mg/h持续滴注，共2小时，第2~3天可酌情减量。3.单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(scu-PA)本制剂对结合于纤维蛋白的纤溶酶原具有较高的亲和力，故其局部溶栓作用强于UK，又可减少血中纤维蛋白原的过度降解。常用刑量为80mg，60~90分钟内静脉滴注，每日1~2次，每疗程3~5天。4.溶栓治疗的监测指标：①血纤维蛋白原，应维持在1.2~1.5g/L水平以上;②血FDP检测，以使其在400~600mg/L为宜。

　　介入疗法及手术

　　介入疗法及手术治疗对重要脏器(如心、脑)新近形成的血栓或血栓栓(动脉血栓6小时，静脉血栓6天)，可通过导管将溶栓药物注入局部，以溶解血栓，恢复正常血供。此在急性心肌梗死的治疗中已取得了极大成功。对陈旧性血栓经内科治疗效果不佳而侧支循环形成不良者，可考虑手术治疗，即手术取出血栓或切除栓塞血管段并重新吻合。