鞘内注射

　　近年来，鞘内注射化疗药物成为防治中枢神经性白血病(CNS)最有效的方法之一。而随之发生的中枢神经系统的毒性作用或并发症却给病人带来极大的痛苦。我们采用鞘内注射化疗药物治疗135例白血病患者，经细心护理，减少了注射过程及注射后的并发症。鞘内注射给药是通过腰穿将药物直接注入蛛网膜下腔，从而使药物弥散在脑脊液中，并很快达到有效的血药浓度，据报道经鞘内注入同位素标记白蛋白，大部分于4-6h即可到达脑底表面蛛网膜下腔，鞘内给药，可使药物随脑脊液循环自然到达蛛网膜下腔各脑池中，并弥散在整个脑室系统[1] 。短期反复给药，可使药物维持一定的有效浓度，是一种较好的给药途径和治疗颅内感染的方法[2] 。鞘内给药，不经过血脑屏障可使药物随脑脊液循环自然到达蛛网膜下腔各脑池，并弥散在整个脑室系统，短期反复给药，可使药物维持一定的有效浓度，是一种较好的给药途径和治疗颅内感染的方法[3] 。

　　中文名鞘内注射作 用防治中枢神经性白血病简 介最有效的方法之一优 点减少了注射过程及注射后的并发症目录1 优点2 弊端3 临床资料4 注射方法5 副作用观察6 护理7 附表

　　135例580次鞘内注射后副作用优点编辑鞘内给药可配合腰穿同时进行，由于药物不经过血脑屏障而直接进入蛛网膜下腔，脑脊液中药物浓度高、效果好，特别适合于出现脑室炎的病例，同时又避免了大剂量静脉用药带来的不良反应。采用蛛网膜下腔多次冲洗可稀释粘稠的脑脊液以利于引流，降低脑脊液内的细菌浓度，同时可带走坏死脑组织、细菌及其毒素等，减轻感染。鞘内注药可使药物快速弥散于蛛网膜下腔和脑室内，既可局部杀灭细菌，又减少蛛网膜粘连，同时可动态观察脑脊液颜色变化及做常规化验检查，并且可以行简易颅内压监测[4] 。

　　弊端  多数患者需要反复多次腰蛛网膜下腔穿刺释放脑脊液并鞘内注药，才能达到一定的疗效，操作繁琐，给患者带来很大的痛苦，同时反复穿刺易造成再次感染的机会。另外脑脊液的单向流动特性限制了鞘内用药进入脑室系统，有学者认为，鞘内注射治疗失败的首要因素是脑室系统持续感染，细菌可以持续进入脑脊液中，保持活动性感染[4] 。

　　本组135例，男78例，女57例，年龄14～59岁。其中急性淋巴细胞性白血病(ALL)65例，急性非淋巴细胞性白血病(AML)54例，慢粒急变6例，CNS 10例。鞘内注射1次的38例，2～5次44例，6～10次33例，10次以上20例。最多的1例在9年内共注射30次。观察时间2天至10年。

　　2.1 术前准备2.1.1 做好普鲁卡因皮试。2.1.2 准备消毒物品及注射过程中所需药品和腰穿包。2.1.3 对病人进行必要的心理护理，消除其恐惧心理。2.1.4 注射点定位：以左右髂后上棘的连线与后正中线的交接处作为注射点，并做好标记。2.2 鞘内注射方法2.2.1 病人去枕侧卧，背部与床板垂直，头向胸前屈曲，双手抱膝，使其紧贴腹部，使脊柱尽量后突以加宽脊椎间隙，便于进针。2.2.2 常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺孔巾，暴露穿刺部位。用1%～2%普鲁卡因2～4ml自皮下到椎间韧带作局部麻醉。2.2.3 用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针垂直于脊柱缓慢刺入约4～6cm。当针头穿过韧带与硬脑脊膜时，可感到阻力突然消失，此时可将针芯慢慢拔出，如有脑脊液溢出，应立即插上针芯。2.2.4 将已准备好的鞘内注射药物用4ml生理盐水稀释后，加入地塞米松5mg，待拔出针芯后立即接上注射器，缓慢推注。2.2.5 推注完毕后再将针芯插入，拔出穿刺针，覆盖无菌敷料，用胶布固定。嘱病人去枕平卧6～8小时。2.3 常用药物及剂量 甲氨喋呤：初次用量为5mg，以后7.5～10mg;阿糖胞苷及环胞苷：首次用量25mg，以后为50mg。均配用地塞米松5mg。CNS患者每周注射2次，病情缓解后及预防注射时每4～6周1次。

　　鞘内注射后，病人因病情、年龄、性别、药物稀释剂量及配方等不同，出现副作用也不同。本组患者在注射后主要副反应见附表。鞘内注射甲氨喋呤、阿糖胞苷及环胞苷等化疗药物，用药后患者可发生一系列的不良反应。在鞘内注射过程中至术后8小时内，发生头痛、头晕或恶心、呕吐者一般症状较轻，给予对症治疗后，常在24小时内消失，少数患者卧床2～3天均可消失。我们在观察中发现：由于推注速度过快，致颅内压力突然增加，有4例患者同时发生头痛、恶心、呕吐及颈项强直等严重脑膜刺激症，立即静脉注射地塞米松5～10mg加高渗葡萄糖液及止痛、镇静等处理后数小时症状缓解，24小时内消失。当减慢推注速度(约15分钟)，并边回抽边推注，上述症状的发生明显减少，且发生程度也比较轻微。8例鞘内注射6次以上者有腰部酸痛，活动时显著，考虑为多次穿刺损伤所致。以后我们根据病人体重、年龄及性别，尽量选用小号针，避免副反应的发生。 本组病例中有2例发生严重并发症，1例CNS患者鞘内注射6次后脑膜刺激症突然加重，并伴有发热，脑脊液检查见大量白细胞，并培养出假单胞菌，其原因是由于注射过程中无菌操作不严格所致。经用大量抗生素后恢复正常。另1例在鞘内注射7次并颅脑放疗后，意识障碍加重，有痴呆、共济失调、语言障碍及双下肢轻度瘫痪，最后死于白质脑病。由此看来，采取正确有效的护理措施，可减少副反应及并发症的发生。

　　4.1 严密观察生命体征。注射后注意患者面色、口唇、瞳孔等。如发现出汗、恶心、呕吐、口唇发绀、瞳孔不等大、颈项强直等，立即停止穿刺，并作相应的处理。4.2 穿刺时，宜选用小号穿刺针，避免药物外渗及穿刺损伤。当针头刺入皮下组织后缓慢进针，防止因用力过猛刺伤马尾神经或血管，以致产生下肢疼痛或脑脊液进入血液而影响结果判断。推注药物速度应缓慢，边回抽边推注，使脑脊液逐渐与药物混合稀释后缓慢注入。并根据所测脑脊液的压力，适当调整推注的药物剂量。对颅内压较高者可缓慢放1～2ml脑脊液。在多次鞘内注射后可出现颅内压降低，术后易发生低颅压性头晕、头痛等不适，此时可多注入1～2ml生理盐水以减轻症状。白血病人抵抗力低下，极易发生感染，因此操作过程中一定要严格无菌技术。4.3 心理护理。术前要做好病人的解释工作，使病人了解鞘内注射化疗药物，不仅可预防CNS，而且可维持疗效，延长CNS的缓解期，又能有效根治CNS，从而取得病人的积极配合。术后勤观察、多关心患者，解除病人的顾虑及紧张、恐惧的心理。4.4 预防感染，做好饮食护理。鞘内注射化疗药物过程中，注意无菌操作。术前术后定时消毒病室，保持室内清洁，同时减少陪护人员，限制探视。化疗期间嘱病人多饮水，以清淡流质饮食为佳。为避免化疗后呕吐、恶心引起的食欲下降，早餐要吃饱，中餐要吃少，晚餐推迟1～2小时。经采取以上护理措施，明显地降低了副反应的发生率，增强了病人战胜疾病的信心，保证了治疗方案的顺利进行。

　　附表 135例580次鞘内注射后副作用编辑发生情况 副作用 例数(%) 次数(%)头痛、头晕 21(15.56) 82(14.14)恶心、呕吐 20(14.81) 38(6.55)腰痛 26(19.26) 48(8.28)颈项强直 9(6.67) 10(1.72)下肢麻木 14(10.47) 16(2.76)下肢轻度瘫痪 5(3.70) 5(0.06)发热、大汗 4(2.97) 4(0.07)合计 99(73.33) 203(35.00)