浆细胞白血病

浆细胞白血病

PcL主要由MM发展而来，临床上并不多见，MM最终进展为PCL者仅1％～2％，但如果每1例晚期MM进行仔细的血涂片检查，PcL的发生率超过10％。如进行外周血免疫表型检测，可从不同疾病阶段的MM患者检出浆细胞。一组254例MM用流产细胞仪检测，即有80％的患者检出浆细胞，浆细胞占外周血单个核细胞的中位数为6％。MM进展为PcL，可能由于骨髓瘤细胞广泛浸润骨髓，破坏了骨髓屏障，从而进入循环所致。
PPCL极为少见，属罕见类型的AL，北京协和医院40余年仅诊断2例。

SPCL具MM晚期临床表现，包括严重贫血、反复感染、骨痛、出血倾向及慢性肾功能不全等引起的症候，部分患者肝、脾明显肿大。PPCL的临床表现类似于AL。

浆细胞白血病

(一)血象
外周血浆细胞≥2×109／L，或分类≥20％，其中可有原始、幼稚浆细胞或骨髓瘤细胞。白细胞数可升高，也可减少或正常。常伴贫血和(或)血小板减少。SPCL者全血细胞减少多见。
(二)骨髓象
骨髓增生大多活跃，浆细胞，包括原始、幼稚浆细胞或骨髓瘤细胞常>30％。浆细胞形态常有异常。糖原及酸性磷酸酶染色阳性。
(三)免疫表型
两种类型PCL的免疫表型相似，均为CD38、PCA—1、CD56、CD85阳性，而CDl9、CD20、CD22、CD24及HLA-DR为阴性或弱阳性。
(四)血液生化及免疫学检查
SPCL者常有肾功能异常(肌酐、尿素氮明显升高)，血清白蛋白降低，球蛋白升高，血钙也常增高。免疫球蛋白定量、血清蛋白电泳及血清免疫电泳显示存在单株免疫球蛋白升高和(或)单一轻链升高。
PPCL者血清中无单株免疫球蛋白，肾功能大多正常。
(五)影像学检查
SPCL者大多有骨质普遍疏松，伴溶骨性损害及病理性骨折，以颅骨、肋骨、脊柱椎体及骨盆等扁骨多见。PPCL者通常无骨质异常。

国内诊断标准：
1．呈现白血病的临床表现或骨髓瘤的临床表现。
2．外周血白细胞分类中，浆细胞≥20％，或绝对数≥2X10’／L。
3．骨髓浆细胞增生，原始和幼稚浆细胞明显增多，伴形态异常。
上述标准和国外Kyle提出的诊断标准大致相同。SPCL浆细胞(包括骨髓瘤细胞)的形态学特征明显，通常无需经免疫表型检测即可确诊。PPCL的诊断，有条件时应做免疫表型检查，以确定原始及幼稚细胞来源于浆细胞。
五、诊断评析
PCL主要根据外周血浆细胞的数量诊断，SPCL由于先前存在MM病程，不存在诊断的难点，而PPCL确诊前必须排除反应性浆细胞增多症。

(一)反应性浆细胞增多症(RP)
鉴别点：①RP均有原发病。包括各种严重感染(结核病最多见)、肿瘤、风湿性疾病、慢性肝病等。②RP外周血中很少出现浆细胞，主要存在于骨髓中，且数量大多小于有核细胞的10％，绝大多数<20％。同时形态属正常浆细胞。③RP随原发病缓解而消失。
(二)急性髓细胞白血病(AML)
PPCL的临床表现和AML十分相似，主要根据形态学、细胞化学染色及免疫表型区分。由于浆细胞，包括原始及幼稚浆细胞，与原始粒细胞在形态上通常不易混淆；细胞化学染色，如过氧化物酶，AML阳性，而PPCL阴性。不典型者可借助免疫表型检测区分，浆细胞其CD38、PCA—1阳性，而AML的原始细胞则CD33、CDl3阳性。
(三)急性淋巴细胞白血病(ALL)
PPCL偶尔需和ALL鉴别，当两者的原始、幼稚细胞呈不典型状态时，可借助免疫表型区分。B-ALL者CDl9、CD20、CDl0阳性，T-ALL者CD2、CD5、CD7阳性，而原始浆细胞则CD38、PCA—1阳性。

 　　原发性PCL病因多发性骨髓瘤，继发性PCL可由多发性骨髓瘤，淋巴瘤，慢性淋巴细胞白血病，巨球蛋白血症等转变而来。

 　　病理特征异常浆细胞广泛浸润可遍及全身各组织，如浆细胞浸润骨髓破坏了骨髓外周血屏障，进入物质循环而产生浆细胞白血病。^[1]

　　浆细胞白血病的治疗困难，继发性浆细胞白血病的治疗效果尤差，目前尚无浆细胞白血病的标准治疗方案或最佳化疗方案，对于原发性浆细胞白血病，可以试用治疗多发性骨髓瘤的M2方案或VAD方案，若效果不佳，再换用治疗急性白血病的联合化疗方案如柔红霉素，阿糖胞苷(Ara-C)，泼尼松(强的松)联合化疗方案，或长春新碱，环磷酰胺，柔红霉素，泼尼松(强的松)联合化疗方案，而对于继发性浆细胞白血病，因大多数已接受过治疗多发性骨髓瘤的联合化疗，且出现耐药或复发而发展为继发性浆细胞白血病，因此采用治疗多发性骨髓瘤的化疗方案往往不能奏效，故多应用治疗急性白血病的化疗方案。
　　Vela-Ojeda等报道24例浆细胞白血病均为原发性浆细胞白血病，其中4例用VMCPA[长春新碱，苯丙氨酸氮芥(美法仑)，环磷酰胺，泼尼松(强的松)，多柔比星(阿霉素)]方案治疗，8例用M-80[苯丙氨酸氮芥(美法仑)80mg/m2，地塞米松40mg/m2]方案治疗，12例用VAD[长春新碱，多柔比星(阿霉素)，地塞米松]方案治疗，结果VMCPA方案4例中1例有效，M-80方案8例中6例有效，而VAD方案12例中无一例有效，M-80方案的毒副作用较强，有呕吐，黏膜破溃，血小板严重减少导致的出血，需要相应较强的支持治疗，Costello等报道18例原发性浆细胞白血病，其中16例接受蒽环类抗生素[多柔比星(阿霉素)]为主的化疗，结果1例获完全缓解，11例获部分缓解，6例无效，中位生存期是7个月(2～12个月)，Christou等报道2例原发性浆细胞白血病，经改良VAD(长春新碱2mg，第一天;脂质体阿霉素40mg/m2，第一天;地塞米松40mg 口服， 第1～4天，9～12天，17～20天)方案治疗，均获得血液学完全缓解，其中1例在获得缓解后24个月死于心脏病，另一例在获得缓解7个月后仍存活，上述报道治疗有效的病例几乎都是原发性浆细胞白血病，继发性浆细胞白血病是多发性骨髓瘤的终末期，对各种化疗方案大都反应不佳，患者存活期短，预后不良。
　　关于应用自体造血干细胞移植治疗浆细胞白血病的研究报道很少，Gemmel等采用自体造血干细胞移植治疗1例55岁原发性浆细胞白血病患者，获得完全缓解，又用利妥昔单抗(美罗华)作为维持治疗(375mg/m2，每周1次，共4周)，该例病人在维持治疗后4个月复发。

 　　1.继发性的浆细胞白血病预后差，平均生存期4.8个月。
　　2.对于原发性浆细胞白血病患者预后因素的研究指出，影响预后的因素有二：一是对化疗的反应，若化疗有效，则存活期较长，若无反应，则存活期很短;二是染色体核型，原发性浆细胞白血病和多发性骨髓瘤相似，均有多种染色体异常和癌基因突变，其中亚二倍体核型(hypodiploid karyotype)和13号染色体单体(monosome 13)或13q- 与预后不良有较为密切的关系。