弥漫大B细胞淋巴瘤

弥漫大B细胞淋巴瘤

弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是成人非霍奇淋巴瘤中最常见的一种类型，大约占30-40%，多见于中老年人，中国40-50岁居多。近年来，随着新药的问世，尤其是美罗华，再加治疗方案的不断完善和造血干细胞移植的综合运用，对这种类型的淋巴瘤治疗效果不错，一半以上可以治愈。要强调的是，病人的治疗效果受许多因素的影响，要进行规范的分层治疗，且不可一个方案“包治”所有病人。联合化疗方案已逐渐使DLBCL由不可治愈性疾病转变为潜在可治愈性疾病。

弥漫性大 B 细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma，DLBCL)是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，并且是一组在临床表现、组织形态和预后等多方面具有很大异质性的恶性肿瘤。

根据形态学，WHO 分类中 DLBCL 可包括中心母细胞型、免疫母细胞型、富于 T 细胞/组织细胞型、间变细胞型、浆母细胞型及表达 ALK 全长型。由于这些亚型对临床治疗和预后没有明确的意义，WHO分类中将其归为一类。DLBCL 典型的免疫组化表达为：CD20+、CD45+、CD79a+、Ki67+、CD3-。分子遗传学检测可显示 bcl-2、bcl-1、c-myc 抗原受体基因重排。

包括蒽环类药物的联合化疗使 DLBCL 成为有可能治愈的肿瘤，但仍有许多患者因该病而死亡。国际预后指数(IPI)包括了侵袭性淋巴瘤(其中大部分为 DLBCL)具有独立预后价值的 5 项临床特征。根据 IPI积分，将侵袭性淋巴瘤患者进行危险性分组：0~1 分为低度危险，2 分为低到中度危险，3 分为中到高度危险，4~5 分为高度危险。各组化疗 CR 率和 5 年生存率分别为，低危组 87%和 73%，低到中危组 67%和 51%，中到高危组 55%和 43%，高危组 44%和 26%。全组 5 年生存率 52%。为了进一步提高 DLBCL 患者的长期生存率，近年来开展了多方面的临床研究。其中，提高化疗剂量密度的研究，免疫化疗的应用，从分子生物学水平研究 DLBCL 的分型取得了令人瞩目的进展。应用生物标记预测免疫化疗疗效，目前还处于研究阶段，尚不足以广泛应用于临床，但已体现了一定的价值。

在临床表现上，患者常表现为迅速增大的淋巴结，10%～15%患者有骨髓侵犯，40%～50%患者有淋巴结外病变，患者常出现发热、盗汗、进行性消瘦等全身症状。本病病程进展迅速，如不予以积极治疗，中位生存期不足一年。

全面检查后，根据预后因素，将病人分层，分为低危、中低危、中高危和高危患者，最后再决定治疗路径和策略，这就是分层治疗。

（1）淋巴组织病理学检查：除常规进行CD20等诊断必需的免疫标记外，还要用免疫组化方法判断B细胞的来源，是生发中心B细胞(GCB)，还是非生发中心B细胞(non-GCB)，CD10、bcl-6和MUM1三个标记可对此做出判断，另外还要注意某些特定基因的表达，如p53和bcl-2基因的表达。（2）血液化验：除血常规、肝肾功能、电解质外，要特别注意血清乳酸脱氢酶的水平和血清β2微球蛋白的水平。（3）影像学检查：全身高分辨CT扫描，或PET，观察全身淋巴结及各脏器的累及情况，并注意肿块直径大小。（4）骨髓活检，在判断淋巴瘤是否累及骨髓方面，优于骨髓穿刺。

此恶性淋巴细胞体积大、有较丰富的细胞浆，核圆型或卵圆型，核仁明显，偶有核分裂像，诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤(也称免疫母细胞淋巴瘤）

在常规外检工作中，弥漫性大B细胞性淋巴瘤需要与以下几种疾病进行鉴别诊断：
1. 转移癌或恶性黑色素瘤
鉴别大细胞性淋巴瘤与转移癌或恶性黑色素瘤形态上有一定困难，免疫标记是解决这一问题的最好方法，但适当选择抗体进行标记是非常重要的。如ALCL型的DLBCL， 30%的病例可以不表达LCA，60%病例表达EMA。如果没有足够的对比，抗体标记也可以误导诊断。

2. 传染性单核细胞增多症
传染性单核细胞增多症免疫母细胞增生非常活跃，使其与大细胞淋巴瘤的鉴别困难。类似的旺盛的淋巴组织反应性增生也可见于其他的病毒感染和过敏反应。对疑为大细胞淋巴瘤的病例以下线索可帮助诊断传染性单核细胞增多症：
（1）患者的年龄：儿童或青少年诊断大细胞淋巴瘤应当非常慎重，更应倾向于传单；
（2）淋巴结结构不完全消失，伴部分明显的窦和反应性滤泡（可出现坏死），倾向于传单；
（3）免疫母细胞缺少一定的异型性（如明显的核不规则性）时应考虑传单。

3. 坏死性淋巴结炎
坏死性淋巴结炎是一种自限性淋巴结炎，通常发生于青年患者，颈部常见，活化的淋巴细胞增生活跃，可出现明显核不规则折叠，易将其误诊为大细胞淋巴瘤。如果坏死灶周围出现活化的淋巴细胞，缺乏淋巴结周围组织受累，大量的核碎片以及大量巨噬细胞，新月形核，支持坏死性淋巴结炎的诊断而非大细胞淋巴瘤。

4. Burkitt淋巴瘤和髓外白血病
典型的Burkitt淋巴瘤与DLBCL是容易鉴别的，但在东方人的DLCL中可有Burkitt淋巴瘤样的分化，瘤细胞中等大小或偏小、一致，吞噬性组织细胞多见，容易误诊为Burkitt淋巴瘤。但仔细检查还是有一些体积稍大的细胞，有生发中心母细胞分化，有更显著的吞噬性组织细胞增生形成的星天现象，EBV的高表达也是一个重要的辅助指标。同时可以借助如下特征诊断非Burkitt淋巴瘤。
（1）核分裂像和核碎小体多见；
（2）细胞浆和细胞核呈方形或铸形状；
（3）细胞增殖指数（Ki-67）≥80%；
（4）CD10阳性；
（5）Leu－8呈阴性。
急性粒细胞白血病有些病例首诊为实体瘤，如发生在眼眶、肠壁、子宫，称为粒细胞肉瘤。组织学细胞体积大、胞浆少、核大、类圆形，极易诊为淋巴瘤，但免疫标记不支持。除LCA阳性以外，无T/B细胞标记物表达。要注意鉴别髓外白血病，进一步标记溶菌酶（Lys）、髓过氧化物酶（MPO）、α1抗胰蛋白酶等均可表达。当然在形态学上注意细胞的胞浆内有嗜酸性、嗜中性颗粒的产生，核的肾形或豆形形态要高度怀疑颗粒细胞肉瘤。因为在眼眶、神经组织，DLBCL很少见。

5. 间变性大细胞淋巴瘤
形态上难以区分，必需借助于免疫组化染色。严格意义上的间变性大细胞淋巴瘤是T细胞或裸细胞性淋巴瘤，所以应该表达T细胞的表面标记物或非T非B表达。如果表达B细胞标记物，可能是DLBCL的变异型。

6. 霍奇金淋巴瘤（HD）
DLBCL中的富于T细胞的B细胞淋巴瘤型在形态上酷似结节性淋巴细胞为主型的HD，但是大细胞通常没有H或R-S细胞中的大核仁，核极度不规则。大细胞对LCA和B细胞标记起反应支持B细胞淋巴瘤的诊断，尤其当出现单克隆性Ig时，可证实这一诊断。对于CD20染色结果判定时需慎重，因为R-S细胞在具有异质性的HD类型中也可呈阳性。

结节硬化型霍奇金淋巴瘤（NSHD）是西方HD最常见的一个亚型。此型在鉴别诊断时有难度。它的特征是结节性生长方式及结节内胶原带形成并出现陷窝细胞。有著明的嗜酸细胞浸润，甚至形成嗜酸细胞脓肿。NSHD合体细胞亚型的特征是在结节内陷窝细胞和单核R-S细胞粘合成片，反应性淋巴细胞较少，貌似DLBCL，但多量多核的R-S细胞和陷窝细胞出现要警惕HD。国内混和细胞型（MC）的HD占主要，大量组织细胞增生不要误辨为瘤细胞。同时免疫组化有助于鉴别，HD肿瘤细胞通常LCA(-)、CD15(+)、40～60％的病例检测EB病毒阳性；DLBCL通常LCA(＋)、CD15(－)，联合应用B系和T系免疫标记有诊断价值。

纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤（Mediastinal/thymic large B-cell lymphoma）
属弥漫性大B细胞淋巴瘤的一种亚型，发生于纵隔，目前被认为是胸腺B细胞起源，有其独特的临床、免疫表型以及基因学特征。30－40岁高发，多见于女性。临床多表现为前纵隔局部肿物，有时伴发上腔静脉症状，可累及结外部位，如肾脏、肾上腺、肝、皮肤以及脑。其发病原因不明，未检测到EB病毒感染。

形态学上表现为数量不等的纤维分隔间肿瘤细胞弥漫性增生浸润。有时残留的胸腺组织呈小团状，容易与肉瘤混淆。不同病例之间以及同一病例的不同区域，肿瘤细胞的大小以及细胞核形状差异均很大。大多数肿瘤细胞胞浆丰富、淡染。部分病例伴有反应性淋巴细胞以及嗜酸性粒细胞浸润，容易误诊为霍奇金淋巴瘤。极少数病例可伴发结节硬化型霍奇金淋巴瘤（复合性淋巴瘤）。但由于肿瘤发生在纵隔，活检标本很少，且由于胶原硬化多见，人工假象较多，对诊断造成很多困难。

肿瘤细胞表达B细胞标记物，如CD19和CD20，而Ig、HLA I及II类分子很少检出，无CD10、CD5表达。肿瘤细胞通常表达CD30蛋白，但很弱，CD30的表达可以广泛存在或仅局限于局部。肿瘤细胞表达LCA(CD45)，而经典型霍奇金淋巴瘤不表达。可检测到Ig基因重排，即使在无Ig蛋白表达时亦可。经常可以检测到超二倍体核型（位于9号染色体断臂）以及REL基因扩增，提示此型是与发生在其他部位的弥漫性大B细胞截然不同的一种亚型。最近，很高比例的病例检测到MAL基因的过表达。肿瘤细胞未检测到BCL2、BCL6、MYV基因重排。

一般采用国际预后指数(IPI)，包括年龄(是否大于60岁)，行为状态(俗称“体质”或“体格”，是否差)，根据淋巴结的累及情况进行的分期(是否Ⅲ、Ⅳ期)，淋巴结外病变的数目(是否≥2)，血清乳酸脱氢酶的水平(是否升高)5个指标，如果每个指标答案为“是”，即得1分，最后得分0-5分，分数越高，危险度就越高。

也可参考美国 MDAnderson肿瘤中心的指标来划分，包括5项：有无持续性的系统症状，分期是否Ⅲ、Ⅳ期，肿块直径是否大于7cm，血清乳酸脱氢酶的水平是否高于正常的1.1倍，血清β2微球蛋白是否高于正常的1.5倍。如果符合其中2项以上，则为中高危或高危。

单药治疗客观有效率与Ⅰ期临床试验结果一致

一般来说，治疗抉择，根据上述预后指标的分层来进行，再参照B细胞的来源(生发中心B细胞预后较好)，和某些特定基因的表达(p53和bcl-2基因的表达阳性预后较差)。总体来说，危险度越高，需要的化疗强度越强，除非年龄太大，而且身体状况太差。

比较容易做出抉择的是年龄大于60岁的老年患者，基本上都是采用R-CHOP方案化疗(美罗华联合环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和强的松)，疗程6-8个周期。问题在于：到底用6个疗程还是8个疗程？这要看上面提到的预后指标。特别是美罗华价格昂贵，2个疗程的花费还是不少的。另外，到底选择传统的21天一个疗程，还是近年广泛应用的14天一个疗程？还有，如果病人没有经济实力应用美罗华，又该怎么办？这都需要临床医生根据具体情况，做出恰当而又有效的抉择。

对于年龄小于60岁的低危患者，选择8个周期美罗华，联合6-8个周期的CHOP方案。具体剂量和间歇时间等细节问题，由临床医生决定，但非常重要。最难抉择的是，年龄小于60岁的高危或中高危患者。由于这部分病人年轻，往往是家庭的支柱，这给临床医生带来更大的挑战。而恰恰是这部分病人，到目前为止，国际上还没有制定出统一的治疗原则。单用R-CHOP方案对这组病人的疗效较差，长期生存率不足一半。一般来说，大剂量化疗联合自体造血干细胞移植，是这组病人的一线选择。可以选择高强度的ICE方案、ESHAP方案，然后再进行自体造血干细胞移植，有条件最好再联合美罗华。我们的体会是，这种治疗模式的疗效非常满意。

可以根据病人的年龄和身体状况进行选择：年龄≤65岁、行为状况较好的患者，可选择ICE方案、 ESHAP方案、MINE方案、miniBEAM方案，最好再联合美罗华，获得完全缓解或部分缓解后，进行自体造血干细胞移植。我们在省内率先应用这些方案，成功治疗了多例难治复发患者。

一、局限期(Ⅰ~Ⅱ期)DLBCL 的治疗

对于局限期(Ⅰ~Ⅱ期)DLBCL，目前认为联合化疗加累及野放疗是标准的治疗方法。主要依据来自SWOG 8736[1]和 ECOG1484[2]的两项随机临床试验结果。SWOG 8736 研究包括了 401 例Ⅰ期和Ⅱ期(非巨块性)DLBCL 患者。患者随机接受 3 周期 CHOP 化疗和累及野放疗或单纯 8 周期 CHOP 化疗。化疗加累及野放疗组患者的 5 年无进展生存率(77%比 4%，P=0.03)和总生存率(82%比 72%，P=0.02)均优于单化疗组。然而，5 年至 10 年间两组生存率差别不明显，放疗组可见到远期复发的患者。进一步按 IPI 分别比较这些患者的生存情况，提示 IPI 分值高的患者预后差。ECOG1484 的研究针对的是Ⅰ期大肿块和Ⅱ期DLBCL 患者，同样显示 8 周期 CHOP 加累及野放疗组的生存率优于单化疗组，5 年无复发生存率分别为73%和 58%(P=0.03)，5 年生存率分别为 84%和 70%(P=0.06)。

Miller 等[3]报告，在 3 疗程 CHOP+放疗基础上增加 4 次利妥昔单抗注射治疗局限期(有至少 1 项预后不良因素的Ⅰ期或Ⅱ期非巨块性)DLBCL 患者，2 年无进展生存率和总生存率分别是 94%和 95%。而SWOG8736 研究应用的是 3 疗程 CHOP+放疗，2 年无进展生存率和总生存率分别是 85%和 93%。结合利妥昔单抗在广泛期 DLBCL 中的研究结果，有理由认为对于局限期 DLBCL，RCHOP 优于 CHOP。

因此，短程的免疫化疗加累及野放疗对于低复发危险的局限期患者是疗效肯定的治疗方法，而具有预后不良因素的患者则需要 6~8 疗程的化疗或研究新的治疗方法。

二、播散性(Ⅲ-Ⅳ期)DLBCL 的治疗

播散性 DLBCL 的治疗以化疗为主，部分患者通过化疗可获治愈。多年来，CHOP 方案一直是主要的可选方案。特别是 1993 年 Fisher 等报道了大样本随机试验结果，比较了 CHOP 方案和第二、三代更强烈的 m-BACOD、ProMACE/CytaBOM 和 MACOP-B 方案。该研究显示，和 CHOP 相比，新方案无论在无复发生存率或总生存率方面都无显著改善，而毒性反而大于 CHOP 方案。然而，DLBCL 患者接受以蒽环类为基础的化疗治愈率不足 50%，需研究新的方案以改善患者的生存。

三、提高化疗剂量密度的研究

提高化疗剂量密度的研究首先在晚期乳腺癌的治疗中得到了肯定。德国高度恶性淋巴瘤研究组分别进行了针对年龄18~60岁(NHL-B1)和61~75岁(NHL-B2)的侵袭性淋巴瘤的两项提高化疗剂量密度的研究。NHL-B1研究[4]入选了710例低危及低到中危的侵袭性淋巴瘤患者，其中59.8%为DLBCL。患者随机接受CHOP-21、CHOP-14、CHOEP-21和CHOEP-14化疗，有大肿块的患者给予局部放疗36Gy。CHOP方案为标准剂量。CHOEP方案为：CHOP+VP16 100 mg/m2 d1~3天。CHOP-21和CHOEP-21每3周重复。CHOP-14和CHOEP-14每2周重复，第4~13天予G-CSF支持。各组患者实际接受的剂量强度均≥95%。中位随访58个月的结果显示，无论2周还是3周方案，在CHOP基础上增加VP16可延长患者的EFS(P=0.004)，这种改善同时存在于I/II期和III/IV的患者，但未延长患者的总生存。将化疗间隔缩短至2周，未显著改善患者的EFS，但总生存有明显提高(P=0.05)。由于给予了G-CSF预防性治疗，2周方案的3~4度白细胞减少发生率低于3周方案，接受CHOEP-21方案患者3~4度白细胞减少发生率最高为73.6%。增加了VP16使血小板减少加重，CHOEP-14方案患者的3~4度血小板减少发生率为22.2%。

NHL-B2 研究[5]入选了 689 例老年侵袭性淋巴瘤患者，DLBCL 占 71%。化疗前可予 VCR1mg，prednisone 100 mg 第 5~7 天，以改善患者一般情况。随机接受的化疗方案同 NHL-B1。CHOP-21、CHOP-14和 CHOEP-21 的实际剂量强度均超过 90%， CHOEP-14 组仅为 83%。而随访 58 个月的结果显示，CHOP-21、CHOP-14、CHOEP-21 和 CHOEP-14 组患者的 CR 率分别是：60.1%、76.1%、70.0%和 71.6%，CHOP-14和 CHOEP-14CR 率统计学显示明显优于 CHOP-21。 组患者 5 年 EFS 和 5 年 OS 分别为：432.5%和 40.5%；43.8%和 53.3%；41.1%和 45.8%；40.2%和 49.8%。 CHOP-14，仅而非 CHOEP-21 和 CHOEP-14，EFS(P =0.003)和 OS(P <0.001)优于 CHOP-21。CHOEP-21 和 CHOEP-14 的血液学毒性明显增加。特别是 CHOEP-14 组，3~4 度白细胞和血小板减少分别为 92.4%和 50.8%，感染发生率为 24.1%。

分析NHL-B1研究可以看出，对于年轻预后好的DLBCL患者，CHOEP比CHOP提高了12%的5年EFS，但2周方案仅比3周方案提高5.8%的OS。由于研究入选的是LDH正常，预后好的患者，可能缩短治疗间期对于这种生长相对缓慢的淋巴瘤作用不大。虽然研究没有直接比较CHOEP-21和CHOEP-14方案，但年轻患者对于后者方案的毒性耐受尚可，因此仍可将CHOEP-14方案作为此类患者的治疗选择。NHL-B2研究结果表明，无论EFS还是OS，CHOP-14均优于CHOP-21。由于老年患者不能耐受CHOEP-14的毒性，实际完成的剂量强度不足。而在G-CSF的支持下，CHOP-14的血液学毒性可以耐受，目前已成为老年DLBCL治疗的新标准。

四、免疫化疗

抗 CD20 的单克隆抗体利妥昔单抗联合 CHOP 治疗 DLBCL 的临床研究显示了比单纯 CHOP 治疗在生存期方面的优势。GELA 98.5 试验[6]入选了老年初治 DLBCL 患者，随机接受 8 周期 CHOP 或 8 周期CHOP 加利妥昔单抗。CHOP 加利妥昔单抗组比 CHOP 组 CR 率提高(76%比 63%，P=0.005)，生存期延长。5 年随访结果显示[7]，CHOP 加利妥昔单抗组 5 年生存率 58%，而 CHOP 组为 45%。2007 年 ASCO 会议报告了随访 7 年的结果[8]，R-CHOP 比 CHOP 组继续显示了生存优势，生存率分别为 53%和 36%， =0.0004。P年龄调整 IPI2~3 分的患者，生存率分别为 42%和 28%，P =0.02。

MInT 试验[9]入选的是 18~60 岁，IPI 评分 0~1 分的 DLBCL 患者，随机接受 6 周期 CHOP 样方案化疗加利妥昔单抗或 6 周期 CHOP 样方案化疗。化疗联合利妥昔单抗的 CR 率比单用化疗明显提高(86%比68%，P<0.000)。中位随访 23 个月，化疗联合利妥昔单抗组显示了生存优势(95%比 86%，P<0.001)。MInT试验肯定了 GELA 试验的结果，两项研究中联合利妥昔单抗并未增加毒性。CHOP 加利妥昔单抗已成为播散性 DLBCL 的标准治疗。

根据 GELA 98.5 和 NHL-B2 的结果，德国高度恶性淋巴瘤研究组进一步进行了 Ricover 60 研究[10]。该研究入选了 61~80 岁 I~IV 期 DLBCL 患者，随机接受 4 种方案中的一种：6 或 8 周期 CHOP-14，加或不加利妥昔单抗。无论化疗 6 或 8 周期，利妥昔单抗均注射 8 次。有巨大肿块或结外病灶者接受放疗。至中期分析时， 例患者可评价疗效。828中位年龄 68 岁，38%患者有大肿块，55%有结外病灶，45%为 III/IV期。随访 26 个月的结果显示，和 6 周期 CHOP-14 或 R-CHOP-14 相比，8 周期化疗均未提高患者的无治疗失败生存率。但 R-CHOP-14 比 CHOP-14 明显提高无治疗失败生存率，分别为 70%和 57%，P <0.001。然而，总生存率方面 R-CHOP-14 比 CHOP-14 仅显示了优势的趋向(P =0.13)。

目前，被广泛接受的播散性 DLBCL 的一线标准治疗方案仍为 R-CHOP-21。另一项由 GELA 组织的直接比较 R-CHOP-21 和 R-CHOP-14 的研究正在进行中，其结果将解答是否 R-CHOP-14 优于 R-CHOP-21的疑问。

[1] 青岛新闻网 http://www.qingdaonews.com/content/2008-09/12/content_7920900.htm
[2] 济南时报 http://jnsb1.e23.cn/html/jnsb/20081013/jnsb4749886.html
[3] 百拇医院 http://www.100md.com/html/200712/0951/0370.htm
[4] 丁香园 http://meeting.dxy.cn/8/article/i3933.html 
[5] 医学教育网 http://www.med66.com/html/ziliao/07/77/314ae9d82ce2688ee2a7e911e1760c4b.htm