早产

早产——前置胎盘

常见原因有：1、妊娠期急性感染如急性阑尾炎、胃肠炎、肾盂肾炎等；2、生殖道炎症如细菌性阴道病、衣原体等；3、子宫先天畸形、宫颈机能不全；4、多胞胎、羊水过多导致子宫张力过大；5、孕妇原有心脏病、肾病、糖尿病、甲亢等合并症，或者罹患妊娠期并发症如妊娠期糖尿病等；6、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥等；7孕妇曾有晚期流产(妊娠12～28周)、早产及产伤等病史；8不良生活习惯如吸烟、酗酒等。

在孕妇方面常见原因为：①合并急性、慢性疾病，如严重心脏病、重度贫血、高热等引起缺氧诱发宫缩。②子宫发育畸形、子宫肌瘤、子宫颈内口松弛。③某些职业性原因如长期站立工作等。胎儿和胎盘方面原因如胎膜早破、羊水过多、双胎、胎盘功能不全和胎儿畸形等。早产儿生活力不足，尤其是肺发育不成熟易引起呼吸窘迫综合征，胎龄越低，体重越低，发生率和死亡率越高。早产的治疗重在预防，加强孕期检查，指导孕期卫生，对可能引起早产的因素积极防治。出现早产症状时应卧床休息，服用抑制宫缩的药物针对病因进行治疗。

早产与流产相仿，亦有其发展过程，临床可分为两个阶段：

1、先兆早产：出现子宫收缩，至少10分钟有一次，每次持续30秒，历1小时以上。

2、难免早产：除有规律性子宫收缩，间歇期渐短、持续时间渐长，且强度不断增加之外，伴有子宫颈容受≥75%及子宫颈扩张≥2cm；或有进行性子宫颈容受及子宫颈扩张，且伴阴道血性分泌物或胎膜已破，情况与足月妊娠临床相仿。

早产儿童的相关数据

1、临床推算：详细了解以往月经周期，询问末次月经日期、早孕反应开始出现时间及胎动开始时间；根据早孕期妇科检查时子宫体大小是否与停经月份相符合；参照目前耻骨联合上子宫长度和腹围推算孕周。

2、超声检查：胎儿头径、头围、腹围、股骨长度与胎龄及体重密切相关。根据超声测量值可估计孕周与胎儿大小。双顶径的测量较为准确、误差少，如≥85mm，96%的胎儿体重≥2500g；股骨长度测量的可靠性约90%，如≥6.8cm，胎儿体重≥2500g

医生对早产的儿童进行处理

通过以上处理40%～70%的患者不需其他治疗即愈若情况不见改善应再次肛查或阴道检查以明确是否进展至难免早产而给予相应处理

2、难免早产的处理
（1）药物抑制宫缩
1、应用条件：凡符合以下条件者可应用宫缩抑制剂以延长妊娠数天为肾上腺皮质激素促胎肺成熟争取时间；或数周使胎儿能继续在宫内发育生长以降低新生儿死亡率及病率：①难免早产诊断明确；②妊娠28周以上；③无继续妊娠的禁忌证；④胎儿能继续健康成长；⑤子宫颈扩张≤4cm产程尚处于潜伏期或即将进入活跃期

2、药物的选择及作用机制：按作用机制宫缩抑制剂可分为两大类：第一类：阻断或抑制释放合成宫缩物质如乙醇前列腺素合成酶抑制剂等；第二类：改变子宫肌对宫缩物质的反应性如硫酸镁β2-肾上腺能受体剂降压药等如不能阻止产程进展应立即停用目前常用的药物有以下几种：

吲哚美辛（消炎痛）：前列腺素有刺激子宫收缩和导致子宫颈软化容受作用吲哚美辛可抑制前列腺素合成酶而抑制前列腺素的合成常用剂量25mg口服每6小时一次；或50mg肛栓每12小时一次直至宫缩停止吲哚美辛对母体的不良反应极小妊娠＜34周时胎儿对药物的不良反应不敏感尤其短期用药不至于促使胎儿动脉导管提前关闭以致肺高压心力衰竭和死亡

硫酸镁：镁离子可与钙离子竞争进入肌质网并可直接作用于肌细胞使肌细胞膜的电位差降低而不产生肌肉收缩抑制作用与剂量有关血清镁浓度为2～4mmol/L（4～8mEq/L）时可完全抑制子宫肌的自然收缩和缩宫素引起的宫缩首次剂量为4g加入5%葡萄糖液100～250ml静脉滴注在30～60分钟内滴完尔后将5～10g硫酸镁加入5%葡萄糖液500ml以1～2g/h的速度静脉滴注直至宫缩停止或在产程已明显进展治疗无效时停用滴注过程中密切注意镁中毒症状监护孕妇呼吸膝反射及尿量如出现呕吐潮热等不良反应适当调节滴速若宫缩一度消失后再现可重复应用有严重心肌损害传导阻滞肾功能损害者禁用此外应避免与其他呼吸抑制药物同用

β2-肾上腺素能受体剂：β2-受体主要在子宫血管支气管及横隔平滑肌内药物直接作用于平滑肌细胞膜上的受体与相应受体结合后激活腺苷环化酶而使平滑肌细胞中的环磷酸腺苷（cAMP）含量增加抑制肌质网释放钙细胞质内钙含量减少使子宫肌松弛而抑制宫缩此外由于β2-受体兴奋使血管平滑肌松弛动脉血管扩张子宫胎盘血流量增加亦可降低子宫活性而使子宫松弛但该类药物有恶心头晕头痛致心率加快心律失常低血压等不良反应并可引起高血糖低血钾低血钙低血镁等目前用以治疗早产的有硫酸舒喘灵（salbutamolsulfate）硫酸间羟异丁肾上腺素（terbutalinisulfas）苯氧丙酚胺（isoxsuprine）羟苄羟麻黄碱（ritodrine）硫酸舒喘灵的心血管不良反应小而抑制子宫收缩的效果好4.8mg口服如无不良反应半小时后再给予2.4mg8小时后再给予2.4mg需要时可重复再用苯氧丙酚胺的剂量为每分钟静脉滴注0.5～1mg直至宫缩停止以后予以最低有效量维持8～12小时再改用口服药5～20mg每3～6小时一次如静脉滴注＞1小时宫缩持续表示失败应停药硫酸间羟异丁肾上腺素抑制宫缩时间较长心血管不良反应较小常用剂量为每分钟静脉滴注10μg逐渐加量每次增加5μg/min1小时后每30分钟减量每次减少5μg/min至最低有效量维持8小时以后改用皮下注射250μg每6小时一次共3天再改口服5mg每8小时一次直至36孕周羟苄羟麻黄碱的常用剂量为每分钟静脉滴注50μg以后每10分钟增加50μg至宫缩消失后1小时为止如心率＞120次/分则依次逐步减量直至心率正常一般静脉给药不超过12小时在停止静脉给药前半小时开始口服10mg每2小时一次持续24小时然后逐渐减量每日20～60mg分2～3次口服

钙拮抗剂：主要作用在于阻止钙离子进入细胞膜阻止细胞内肌纤维膜释放钙及增加平滑肌中的钙逐出使细胞质内钙含量降低子宫肌因而松弛这类药物中药效最强的是硝苯地平（心痛定nifedipine）剂量为10mg每日3次口服舌下含服作用较快可减弱宫缩的振幅及肌张力但可致外周血管扩张房室传导减慢及随后的反射性心动过速头痛皮肤潮热以及降低子宫胎盘血流量

（2）药物促胎肺成熟：估计早产已难以避免应在给予产妇宫缩抑制剂的同时肌内注射静脉滴注或羊膜腔内注射肾上腺糖皮质激素以促胎肺成熟而预防早产儿出现呼吸窘迫综合征提高早产儿生存率常用地塞米松5mg肌内注射每日3次连续2～3日；或倍他米松12～24mg肌内注射每日1次共2日一般在24～72小时后有效

3、分娩的处理：重点在于避免创伤性分娩新生儿窒息以及为出生后的复苏与保暖作好充分准备
（1）吸氧
（2）第一产程中使临产妇取左侧卧位以增加胎盘灌注量
（3）避免应用镇静剂和镇痛剂
（4）肌内注射维生素K110mg以降低新生儿颅内出血发生率
（5）进入第二产程后适时在阴部神经阻滞麻醉下作会阴切开术以减少盆底组织对胎头的阻力必要时施行预防性产钳助产术但操作须轻柔以防损伤胎头

早产

2、清理呼吸道：在第一次呼吸前清除呼吸道内的粘液血液和羊水至关重要使新生儿的头部伸展用电动负压或口衔导管吸净咽喉部液尔后轻击足底刺激啼哭早产儿对子宫外生活环境的适应能力随胎龄及出生体重而异如出生前胎盘功能良好出生时多数能适应新环境而在娩出后1～2分钟内开始自然呼吸若出生时体重过低（＜2000g）则其延髓中的呼吸中枢对物理和化学刺激反应性弱此外早产儿在娩出过程中脑部易受损伤而发育不成熟缺氧颅内出血等均为呼吸中枢反应性迟钝的诱因；胸廓肌肉薄弱又不能充分维持呼吸运动以致出生后出现肺泡扩张不全呈肺不张状态往往发生呼吸障碍呈苍白窒息者应迅速气管插管吸出气管内液后输氧加压呼吸出生后肺呼吸的转换越迟以后遗留永久性中枢神经系统障碍的可能性越大

3、断脐：在清理呼吸道复苏的同时立即断脐以减少高胆红素血症的发生而增加肝脏负担

4、保温：断脐后迅速擦干全身但不必擦去皮肤表面可起保温作用的胎脂以暖干布包裹躯体避免散热过多

早产儿

（2）、出生后的处理

1）保暖：室温保持在24～26℃相对湿度55%～65%体重越轻周围环境温度应越接近早产儿体温体重＜2000g的早产儿应置于暖箱内体重1501～2000g者暖箱温度为30～32℃；体重1001～1500g者暖箱温度为32～34℃

2）日常护理：除每日一次在固定时间（哺乳前）测一次体重外喂奶测体温更换衣服与尿布等一切护理工作均在暖箱中完成避免不必要的检查及移动初起每2小时测腋下体温一次于体温恒定后每4～6小时测体温一次体温应保持在皮温36～37℃肛温36.5～37.5℃

3）供氧：仅在发生青紫及呼吸困难时给予吸氧且不宜长期使用氧浓度以30%～40%为宜浓度过高吸氧时间过长易引起眼晶体后纤维组织增生导致视力障碍

4）防止低血糖：据统计出生后1天内约半数早产儿出现低血糖如出生后血糖值两次低于1.1mmol/L（20mg/dl）即可诊断而须立即治疗可静脉推注葡萄糖1g/kg尔后以每分钟10mg/kg的速度持续滴入待血糖稳定后再继续24小时以后根据喂养情况逐渐减量

5）补充维生素及铁剂：早产儿体内各种维生素贮量少生长快而需要多易于缺乏故出生后应给予维生素K11～3mg和维生素C50～100mg肌内注射或静脉滴注共2～3日生后第3天起给口服复合维生素B半片和维生素C50mg每日2次生后第10天起予以浓鱼肝油滴剂由每日1滴渐增至每日3～4滴或维生素D315万～30万U肌内注射一次生后1月给予铁剂10%枸橼酸铁胺每日2ml/kg出生体重＜1500g者生后第10天起给服维生素E每日30mg共2～3个月

6）喂养：出生后6小时开始母乳喂养喂奶前先试喂糖水1～2次体重过低或一般情况弱者适当推迟喂奶给予静脉补液吮吸力差者以胃管或肠管喂养早产儿对热能及水分的需要量有较大个体差异多数在出生后1周内热能可按每日502.32kJ/kg（120kcal/kg）计算水分按每日60～80ml/kg计算供应

7）预防感染：加强早产儿室内日常清洁消毒严格执行隔离制度早产儿如有感染及时治疗

8）治愈标准：能自己吸吮在一般室温中体温稳定体重增长速度稳定在10～30g/d,且已＞2000g已停止用药及吸氧一段时期曾经吸氧治疗者应眼底检查以排除晶体后纤维增生症常规进行血红蛋白检查

早产

2.卫教孕妇避免毒品烟酒等的接触。

3.确诊有子宫颈闭锁不全的患者予以子宫颈环扎手术。

4.在怀孕前发现可能造成早产的子宫体异常则预先矫治，若已怀孕后才发现，则需严密观察胎儿的生长及产兆的发生。

5.孕妇应保持均衡饮食及充足睡眠，并摄取蔬果、多喝水、勿憋尿，保持会阴部干爽及卫生，避免发生孕妇常见的阴道炎、尿路感染等，产科医师应注意孕妇的感染状况并及早给予治疗，而孕妇在治疗过程应依医嘱用药以免造成抗药性而影响治疗。

6.怀孕前的其它疾病应先予以治疗，妊娠期间是否持续用药则应与医师讨论并维持病情稳定。

7.近年来因为不孕症治疗，给予排卵药而同时刺激数颗卵泡排出，或为达教高受孕率而植入数颗受精卵，均使得双胞胎及三胞胎发生情况增加，甚至达四胞胎以上。这些妊娠均因多胞胎而有早产可能，且加上不孕症患者本身子宫异常或高龄怀孕等等因素，不孕症治疗增加了许多的早产可能性。

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