特发性血小板减少

 特发性血小板减少性紫癜（ITP）又称免疫性血小板减少性紫癜。可分为急性型和慢性型。急性型多见于儿童，慢性型多见于成人。

（1）免疫因素：目前特发性血小板减少性紫癜的病因已公认与免疫有关，并且认为体液免疫是其中心环节。已经证实大多数特发性血小板减少性紫癜病人血清中存在抗血小板抗体，其中特别是PAIgG与PAC3增多，从而在血小板表面固定IgG抗体分子的Fc片断在补体C3b受体相结合，使血小板被吞噬破坏，或是抗血小板抗体与血小板相关抗原相结合，在补体C5～C9的作用下，使血小板直接溶解破坏。
（2）脾脏因素：已证实了特发性血小板减少性紫癜病人的大多数血小板在脾脏破，切脾后，其血小板计数可迅速增加，骨髓巨核细胞恢复正常，且多数病人血清中抗血小板抗体有所下降，临床表现出不同程度的好转。表明脾脏和特发性血小板减少性紫癜的发病有关。
（3）血小板功能也存在异常。
（4）毛细血管缺陷：特发性血小板减少性紫癜病人的毛细血管脆性增高，但应用糖皮质激素后，在血小板数量不增加的情况下，出血症状可有明显改善，说明毛细血管缺陷与本病有关。

临床上分急性和慢性两型。
（1）急性型：一般病程在半年以内。多见于儿童，男女发病率相近。大多数病人在发病前1～3周有上呼吸道或病毒感染史。起病急骤，常有畏寒、发热、血小板显著减少，多在2万以下，并有形态异常，骨髓象中巨核细胞数正常或增多，幼巨核比例增多，皮肤粘膜出血往往较重，可大量阏点和大片阏斑，常见消化道及泌尿生殖道出血，颅内出血虽属少见，一旦发生可危及生命。病程多呈自限性，或经积极治疗在数周内痊愈，少数病人病程迁延，如超过半年，可转为慢性型。
（2）慢性型：一般病程在半年以下，可长达数月至数年。以青年女性发病较多。起病缓慢，出血往往较轻，以反复发作的皮肤阏点为主。有时仅限有鼻血。女性病人可以月经过多为主要临床表现。大多数病人无其他症状和体征。发作时血小板减少。反复发作者常有轻度脾肿大。出血量多且持续时间较长者可伴有贫血。骨髓象中巨核细胞数增多或正常，以颗粒型巨核细胞增多为主。

1984年第二届全国血液学学术会议拟定：特发性血小板减少性紫癜的诊断标准（草案），经临床试用后，于1986年首届中华血液学会全国血栓与止血学术会议修订其诊断标准如下：
（1）多次化验检查血小板计数减少。
（2）脾脏不增大或仅轻度增大。
（3）骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍。
（4）以下5点中应具备任何一点；
①强的松治疗有效。
②切脾治疗有效。
③PAIgG增多。
④PAC3增多。
⑤血小板寿命测定缩短。
确诊为特发性血小板减少性紫癜后再按其前述的起病急缓、临床表现、血象、骨髓象及病程长短分为急性型与慢性型。

（1）一般护理：
①执行造血系统疾病护理常规。
②急性发作期，应卧床休息。
③给予高蛋白、高维生素及易消化饮食，避免进食较硬的油炸或有刺激的食物，以免易形成口腔血泡乃至诱发消化道出血。有消化道出血时，应根据情况给予禁食，或进流食或冷流食，出血情况好转，方可逐步改为少渣半流、软饭、普食等。禁酒。
④心理护理上注意使病人保持镇静，避免情绪过度紧张而激发或加重出血，必要时可给予镇静剂。
⑤加强必要的防护，避免创伤而引起出血。衣服应柔软、宽松，以免加重皮肤紫癜。
⑥进行医疗技术操作时，动作要轻柔。尽量避免不必要的手术或穿刺及肌肉注射。必须注射时，局部应加压止血，以免形成皮下血肿。注意禁用抑制血小板功能的药物，如潘生丁、阿斯匹林、右旋糖酐等，忌用一切可能引起血小板减少的药物，如磺胺炎、解热止痛药、奎宁、奎尼丁、氯丙嗪、地高辛等。
⑦密切观察病情变化，特别对急性型与慢性型发作期的病人应随时注意皮肤粘膜、消化道、泌尿生殖道等部位的出血倾向。如有大量出血时，应及时对症处理与通知医师，并做好抢救准备。应有专人护理，定时测量与记录血压、脉搏、呼吸。有休克时，执行休克护理常规。
⑧春、夏之际易发本病，病人出院时应嘱其注意避免受凉、感冒，以免诱发发作。
（2）症状处理：
①口腔粘膜与齿龈出血。加强口腔护理，预防口腔感染，定时以复方硼酸溶液漱口。齿龈及舌体易出现血泡。小血泡一般无须处理，大的影响进食的血泡，可用无菌空针抽吸积血，局部以纱布卷加压至出血停止。
②鼻衄。执行造血系统疾病护理常规中有关部分。
③消化道出血。注意观察记录病人腹痛、恶心、呕吐次数、呕吐物及大便颜色、性状。特别注意定时测血压、脉搏、呼吸，观察神志变化等情况。及时发现出血性休克的早期表现，通知并配合医师抢救，并做好输血的准备工作。呕血量大时，应及时通知医师和病人家属，并陪伴在旁，用盆接血，并行之有效时地用纱布擦净口唇。注意使病人头侧向一侧，以免因突然呕血被呛入呼吸道引起窒息。大呕血病人口腔腥嗅，呕血停止后必须给病人漱口，并加强口腔护理，以免引起口腔及肺部并发症。
④颅内出血。严密观察与颅内出血有关的剧烈头痛、呕吐、视物模糊、颈项强直、意识障碍等表现，如有，则及时通知医师，头部给予冷敷，建立静脉通道，并做好抢救准备。
（3）治疗护理：
①糖皮质激素。做为急性发作期的首选药物，对控制出血效果最为明显。较大剂量可提高血小板数量。其作用机理为减少毛细血管通透性、抑制抗体产生和抗原抗体反应、抑制网状内皮系统特别是脾脏中巨噬细胞对血小板的吞噬破坏作用。临床上常用强的松每天30～60mg，急性型出血严重者可加大剂量，待血小板恢复正常3～4周后每周减量5mg，并以使血小板计数保持正常的最小剂量维持治疗3～6个月。治疗中注意观察糖皮质激素可能所致的高血压、糖尿病、消化性溃疡、感染、水电解质紊乱与柯兴氏综合征等副作用，预先向病人做好解释工作，以求得配合。并注意给代盐低钠饮食，定期测量血压及体重。
②免疫抑制。如使用糖皮质激素后一个月内无效者可加用或换用下列之一药物：
A、长春新碱，1～2mg，静脉注射或点滴，每周1次，连用3次。一般用1次即可见血小板计数上升，如注射3次无效，则停用。
B、硫唑嘌呤，每天100～150mg，分2～3次口服，共4～6周，无效者停用。用效者可行试探性停药，如复发，则需摸索出一最小维持量，按病情与药物的副作用来权衡决定具体维持用药时间。
C、环硫酰胺，每天100～150mg，口腔或静脉注射，一般于2～4周内血小板上升，稳定2～3个月，即可停药。免疫抑制剂可造成抑制骨髓造血功能的较大副作用，使用中应注意观察，且停药后易复发，故不作为首选药物。但仍可用于脾切除无效的病人。
③丙种球蛋白。仅适用于难治性的慢性特发性血小板减少性紫癜和儿童急性特发性血小板减少性紫癜病人，对脾切除无效者，疗效较佳。使用剂量不一，多为400mg/kg静脉注射，连用5日。显效较快。多数病例在注射后1～2日内即可见血小板计数上升，出血倾向减轻。因而特别适用于术前治疗和对严重出血的特发性血小板减少性紫癜病人的处理。如需维持血小板计数在一定范围，可采用单次大剂量注射（400mg/kg)。其治疗特发性血小板减少性紫癜的作用机理目前尚不清楚，有多种假说。静脉注射丙种球蛋白后约20%病人可有不同程度的头痛，经减量或减慢注射速度可使症状减轻。个别病人可有寒战发热等副作用，须注意观察与及时对症处理。
④脾切除术。
适应症为：
A、经糖皮质激素治疗6个月以上无效。
B、急性型出血严重，经积极治疗1～2周，出血未能控制且危及生命。
C、强的松每天20mg仍不能维持缓解。
在儿童及妊娠期妇女病人一般禁忌行脾切除术，特别在2岁以下儿童病人，因手术后暴发性感染而死亡的发生率高。脾切除术有较好的近期疗效，但远期疗效不一。
⑤输血及血小板。给病人输入新鲜血，能有止血作用，但作用短暂。输浓缩血小板止血效果更好，不过反复多次输入，易产生同种异体免疫抗体，反而引起血小板破坏加速，故输血小板不能做为常规治疗，目前仅在危重出血（颅内出血）或脾切除术前或术中应用。

中医认为本病的病因可概括为外感和内伤、外感六淫之邪，入里化为邪热，或内伤肝脾肾三脏，功能失调，均能导致本病的发生。
1、中医诊断
（1)肝肾阴虚型： 证候：紫癜呈暗红色，下肢多见。经期提前，量多色暗红，鼻、齿龈出血，便血，尿血，出血量大而猛，色暗红，可伴见手足心热，盗汗，口干、便干，舌红蜂少苔或光苔，脉细数 或弦细数，因常伴有高血压或糖尿病等激素合并症，故可伴见肝肾阴虚阳亢表现，如头晕目眩、耳鸣、腰酸、腿软、梦遗、急躁、多梦等。
证候分析：本型病位在肝和肾，肝藏血，血养肝，肾藏精，精血互生，肝肾阴虚，可生内热，血随火动而溢出于脉络外，可见各种出血表现。手足心热、盗汗、口干、便干，舌红绛少苔或光苔，脉细数或弦细数，均为肝肾阴虚之象，阴虚阳亢者还可见头晕目眩、耳鸣、腰酸、腿软、梦遗、急躁、多梦等症状。
（2)气血两虚型：主证：起病徐缓，紫癜色淡红而稀疏，时隐时现，月经后延，龈衄多见，出血量少，色浅而渗血不止，伴见头晕、乏力、心悸、气短、自汗，活动后诸症加重，舌淡苔白，脉沉细无力。
证候分析：本型病位在心脾，心主血脉，脾主统血，心脾两虚，统摄无权，血不循经而走失不归，则见各种出血表现。气为血帅，血为气母，亡血伤气，可见头晕、乏力、心悸、气短、自汗，活动后诸症加重等各种气血虚损表现，苔脉均为一派气血亏损之象。
（3)血热妄行型：主证：起病急骤，出血量大而猛，紫癜色鲜红而密集，舌红，苔黄或黄腻，脉数有力。无气、血、阴、阳虚损见症，常可伴见畏寒、发热、咽痛等外感症状。
证候分析：本病基本病因病机为火热毒邪内伏营血，或阳明胃热炽盛，复感六淫外邪，以致化火动血，灼伤络脉，血热迫血妄行，络伤血溢，故可见紫癜色鲜红而密集，出血量大而猛，病为实热证，故脉数有力，舌红，苔黄，若兼湿邪，则可见苔黄腻。（
（4)脾肾阳虚型：主证：临床表现在气血两虚型基础上伴见畏寒怕冷，面色晄白，舌体胖大有齿痕，脉沉迟，还可见腹胀、便溏、浮肿、腰酸等脾肾阳虚表现。
证候分析：脾虚不能统血可导致血行障碍而错行脉外可见各种出血表现。脾肾阳虚，命门火衰，则畏寒怕冷，面色晄白；水湿不化则见腹胀、便溏、浮肿，腰为肾之府，失其所养可见腰酸，苔脉均为脾肾阳虚表现。
（5)阴阳两虚型：主证：病势较急，出血部位广泛而严重，既可见畏寒、便溏，可见五心烦热盗汗、多表现为上热下寒，阳虚阴虚症状杂见。均为久治不愈患者。
证候分析：本型基本病因病机为：五脏虚损，阴阳两虚，阴虚火旺，迫血妄行；阳虚不摄，血溢脉外，气随血脱，阴阳离绝。
2、中医辨证论治：
（1)肝肾阴虚型：治法：滋阴清热、凉血止血。 方药：知柏地黄丸合二至丸加味。方中六味地黄丸三补三泻共奏滋阴清热之功，知母、黄柏加强滋阴降火之力，现代药理证实可制约大剂量激素治疗所引起的副作用。加用二至丸滋阴补血止血，当归、丹参活血化瘀以止血，白芍酸敛收涩亦可敛阴补血，平肝柔肝；补骨脂佐之，取阳中求阴，阴中求阳之意，本身可收敛止血，现代药理学证实有抑制抗体作用。 加减法：出血严重者可酌加白茅根20g、藕节20g、鹤草30g、土大黄15g，肝肾阴虚阳亢盛者去补骨脂加煅龙牡30g（先煎)、川芎10g、龟板20g（先煎)。
（2)气血两虚型：治法：益气健脾，摄血止血。 方药：归脾汤加味。方中重用炙黄芪和党参为君药，补气健脾，辅以当归、龙眼肉养血和营，用白术、木香以健脾理气，使补而不滞，茯神、远志、枣仁以养心安神，使以甘草、生姜、大枣和胃健脾，以资生化，气旺则血充而归经矣。加用淮山药补气养阴，收敛止血，炒白芍补血敛阴止血调经，阿胶滋阴补血止血，共奏益气健脾、摄血止血之功。 加减法：月经淋漓不止者可加山萸肉10～20g，五味子10g，以养肝收涩止血，龈衄者可加五倍子10g配藕节20～30g，能收涩止血不留瘀，肌衄者可加仙鹤草30g、紫草10g以补虚止血。
（3)血热妄行型：治法：清热解毒、凉血止血。 方药：犀角地黄汤加味。方中以水牛角代犀角，配合生地清热凉血，解血分热毒，生地尚可养阴，防热甚伤阴，赤药、丹皮清热凉血，活血散瘀，加生军泻肺胃实火、凉血止血；白茅根加强凉血止血之力，板蓝根、土大黄、贯众加强清热解毒抗病毒之力，现代药理研究证实：生军、土大黄均有提升血小板及止血之功。 加减：鼻衄者加黄芩10g、牛膝6～10g、丹皮10～20g清肺热以引火下行，齿衄者加生石膏先煎20～30g、黄连6～10g以清胃热以止血；便血加槐角10～15g、地榆10g清热利湿止血，尿血加大小蓟10～20g、藕节30g以清热利尿，凉血止血，剧烈头痛、呕吐，口腔大血泡，往往是脑出血先兆，为本病危症，需立即抢救，除紧急切脾或输血小板、静点免疫球蛋白、大剂量激素冲击外，可酌情加服安宫牛黄丸或至宝丹或三七粉3g、云南白药3g吞服。
（4)脾肾阳虚型：治法：温补脾肾，填精补血。 方药：右归丸加味。方中附子、肉桂温肾阳、暖下元，亦可对长期服用激素ITP患者撤除激素后所出现的肾上腺皮质功能低下症进行纠正；鹿角胶、菟丝子、杜仲补肾益精血；熟地、山萸肉、枸杞子、淮山药、当归滋肾阴、养肝血；加用锁阳、巴戟天、补骨脂加强温补脾肾之力，现代药理证实锁阳有升提血小板功能；加减：若血崩有寒者加艾叶10g、炮姜10g、血余炭10g、五味子10g以温中止血；伴面色晄白、头晕、乏力者可加炙黄芪10～20g、党参10～20g以加强补气健脾之力；便黑可加伏龙肝30～60g、白芨粉3g分冲以收涩止血。
（5)阴阳两虚型：治则：宁络止血，固脱收涩，塞流先治其标，止血后再澄源与复旧。方剂：塞流可用十灰散加味，澄源复旧可用知柏地黄汤合十全大补汤加味。方中以大小蓟、白茅根、侧柏叶、荷时、茜草凉血止血；棕榈皮收涩止血；赤石脂、五味子、生牡蛎、金樱子、补骨脂固涩止血；女贞子、旱莲草滋阴清热止血；生军、童便化瘀清热以止血。澄源复旧所用知柏地黄汤滋补三阴清虚热，十全大补汤气血双补以固下元，共奏温下元、清虚火、止血安血之功。加减：大失血出现休克表现时，急用参附汤回阳固脱；崩漏不止可加乌贼骨10～30g、艾叶炭10g收涩止血，便血不止可加伏龙肝25～30g、白芨粉3～6g、三七粉3g、生大黄粉3g、 化瘀止血；咳血不止可加代赭石（先煎)20g引血下行；龈衄不止者可用五倍子10～20g、炙甘草10g，煎水200ml频繁漱口。 因为瘀血是贯穿本病发展全过程的病理现象，出血与紫癜本身即属瘀血范畴，故不单列瘀血内阻一型。临证经验 ITP的病因病机有如下特点，急性型多因外感热毒或热伏营血，以致火盛动血，灼伤脉络发病，临床表现为实证，治疗上以清热解毒。凉血止血为大法，还应注意辨证施治，挟有湿邪患者可用甘露消毒丹或龙胆泻肝汤加昧，往往会有奇效；慢性型急性发作期则为本虚标实证，本为阴阳两虚，上热下寒，标为复感外邪，虚热动血，迫血妄行，治疗上急则治标，缓则标本兼治，往往需要中西医结合抢救，方可转危为安，重新转入慢性期。慢性型慢性期治疗应以补肝、脾、肾三脏为主，特别应注意养肝柔肝，对于长期服用激素用量来调整治疗原则，当泼尼松每日含量大于20mg时，往往有肝肾阴虚表现，可用知母、黄柏或知柏地黄丸抵抗之。当泼尼松每日含量小于10mg时，往往有脾肾阳衰表现，可用附子、肉桂抵抗之。具体治疗经验可详见辨证论治各型处方及加减。
2 其他疗法：
（1)食疗：常用食物如花生衣、藕、红枣、猪蹄等。
（2)气功：本病患者易采取静功或放松功。常用功法有大雁功、香功、太极拳等。 
中药 仅适宜慢性型慢性期患者。
（1)人参归脾丸：功能健脾益气，养血止血。适于气血两虚型患者，每日3次，每次1丸。
（2)乌鸡白凤丸：功能主治适应证同人参归脾丸。每日2次，每次1丸。
（3)知柏地黄丸：功能滋阴清热，凉血止血。适于肝肾阴虚型患者，每日2次，每次1丸。
（4)金匮肾气丸：功用补肾助阳，填精补血。适于脾肾阳虚型患者，每日2次，每次1丸。