自体造血干细胞移植(Auto-HSCT)

　　已经证明骨髓增生异常综合征患者经强烈化疗获得完全缓解(CR)后，其外周血中可以收获到多克隆性可能是正常的干祖细胞。这一发现为MDS患者施行Auto-HSCT提供了理论依据。但迄今为止，这方面的报道尚少。De Witte等1997年报道EBMT组79例高危MDS和MDS后AML(SAML)患者CR后Auto-HSCT治疗结果：其中19例MDS的2年总活存率46%，RIp 58%，TRM 5%。同一作者近日报道，35例MDS和SAML患者第一次CR后施行Auto-HSCT，17例取自骨髓，13例取自外周血，5例取自两者。结果3例TRM，19例复发，13例持续CR活存。可见，与Allo-HSCT相比，Auto-HSCT的TRM 很低,但RIp明显增高。目前对于MDS患者Auto-HSCT的意见是：无合适供者或不适于做Allo-HSCT的高危MDS患者，Auto-HSCT可以选择作为强烈化疗缓解后的强化治疗手段。

　　治疗相关MDS(therapy-related MDS，t-MDS)也称为继发性MDS(secondary MDS,sMDS)是细胞毒药物(特别是烷化剂)治疗和(或)放射治疗后的远期继发病之一，主要发生于经过成功的化学治疗和(或)放射治疗后获得长期生存的恶性疾患患者，少数接受过这类治疗的非恶性疾患(如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等)患者也偶有发生。t-MDS发生后多数将继续演变为t-AML。少数有上述治疗史的患者可不经过明显的t-MDS阶段而直接发生t-AML。由于t-MDS在发生发展上的紧密关系，一些作者常将这两者合并报道。

　　关于t-MDS/t-AML的发病情况，可从鹈池直邦对文献中417例的综合分析看出概貌。417例中男性180例，女性237例。平均年龄59(1～86)岁。原本疾患中血液病占48%，实体瘤占48%，良性疾患占1%。血液病中以霍奇金病(HD)最多(43%)，其后为非霍奇金淋巴瘤(NHL，26%)、多发性骨髓瘤(MM，15%)、真性红细胞增多症(PV，11%)、其他血液病(5%)。实体瘤中的乳癌(24%)和卵巢癌(23%)最多，其后为肺癌(10%)、胃和大肠癌(10%)。其他肿瘤(33%)。曾接受的治疗中单独化疗占31.0%.单独放疗占17.7%，联合放化疗占33.1%。从第一次化疗和(或)放射开始到t-MDS/t-AML诊断的平均潜伏期57(7～331)月。417例中115例为t-MDS，诊断时各亚型的比率为RA 30%，RAPS 14%，RAEB 27%，RAEBT 16%，CMML13%。

　　t-MDS/t-AML发病的危险因素有：①治疗时年龄。HD患者治疗后7年t-MDS/t-AML的发生率，治疗时年龄>40岁组为20.7%，<40岁组为6.6%。②治疗方法。HD治疗后7～10年t-MDS/t-AML发生率，联合放化疗组6.2%，单独化疗组2.5%，单独放疗组0。③治疗强度。HD患者接受MOPP方案化疗，化疗后10年t-MDS/t-AML发生率，<6疗程组6.4%，7～12疗程组11.3%，>12疗程组37.5%。④原本疾患种类。治疗后10年t-MDS/t-AML发生率，HD5.4%，NHL6%～8%，PV 9%，而MM可高达20%～25%。实体瘤的情况，乳癌和睾丸癌均<2%，卵巢癌10%，而肺癌可高达25%。

　　t-MDS血液学表现不同于原发性MDS之处有：①约25%的患者可有血液和(或)骨髓涂片中嗜碱粒细胞增多。②诊断时约25%的患者骨髓组织切片显示有核细胞增生低下。③25%～50%的患者骨髓网状纤维增多。④血细胞发育异常的形态改变十分显著。t-MDS的造血细胞染色体异常的发生率极高，可达80%～98%。多数为复杂核型异常，少数可为单一核型异常。单一核型异常主要呈-5，5q-、-7和7q-，有时为12p-或t(1;7)。复杂核型异常也往往累及5号和7号染色体。此外，累及较多的有3号和17号染色体。总的看来，-5/5q-和-7/7q-的单一或复杂核型异常占t-MDS/t-AML核型异常的70%～95%。

　　第3次MIC协作研究组(1987)在讨论t-MDS时认为，与原发性MDS不同，t-MDS不易按照：FAB形态学分型标准作出确切分型和预后估计。这是由于t-MDS在初起阶段骨髓中原始细胞百分比一般很低(<5%)，而发育异常的形态改变同时累及三系造血细胞的情况却很常见，因而看不出以哪一系受累为主。这类病例按照FAB诊断标准相当于RA/RARS亚型，但实际上与原发性MDS的RA/RARS不同。前者骨髓三系细胞发育异常的严重程度更为突出。这类貌似低危MDS的t-MDS病例往往经历一个类似于高危，MDS的迅速演进的临床过程。

　　t-MDS的预后较原发性MDS为差。一旦发生后往往进行性地向AML演变。转白率高达60%～80%。很多患者在不足AML诊断标准(骨髓中原始细胞≥30%)之前即死于感染和出血。t-MDS无论是在转白前或转白后，对现有的各种治疗反应差。中位生存时间3～9(0.5～43)月。

　　儿童MDS,儿童MDS较成人少见。Hasle等报道丹麦Fyn和Jutland地区1980～1990年，年龄<15岁的儿童中，MDS年发病率为3.4/100万。婴幼儿的年发病率显著高于年长儿童，在上述报道中0～2岁婴幼儿的MDS年发病率为11.3/100万，而3～14岁儿童为2.2/100万。婴幼儿中的MDS主要是CMML亚型，儿童MDS最小发病年龄为生后1天。男性患儿多见于女性患儿。我国尚无儿童MDS发病情况的统计资料。

　　儿童MDS，尤其是婴幼儿MDS，与成人有很大不同。首先在FAB亚型方面以CMML最多，几乎占50%左右，其次为RAEB和RAEBT，RA约占10%，而RARS罕见。其次儿童MDS可合并其他先天性异常，如Down综合征、Fanconi贫血、Ⅰ型神经纤维瘤病、精神发育不全、指发育不全等。再者，个别患儿可自发缓解。

　　近年来的研究发现，大多数的儿童MDS，尤其是在年长患儿，其血液学特征与成人MDS基本相同。但一部分CMML患儿以及少数其他亚型患儿则实际上是幼年型慢性粒单细胞白血病(juvenile chronic myelomonocytic leukemia，JMML)或-7综合征。因此有的作者认为FAB MDS分型建议不完全适用于儿童，建议儿童MDS应在FAB的5个亚型之外增加JMML和婴幼儿型-7综合征(infantile monosome 7 syndrome，IMo7S)2个亚型。但近年来的研究已倾向于IMo7S不是一个独立疾病，而是JMML的一个变型。

　　JMML多发生于婴儿和4岁以下幼儿，脾脏肿大，也可有肝脏和淋巴结肿大。50%以上的患儿有皮肤损害。血象显示贫血，白细胞增高(一般<100×109/L)，单核细胞增多，可有不成熟粒细胞和有核红细胞。骨髓有核细胞增生程度增高，粒系百分比增高，红系百分比和巨核细胞减少，单核细胞增多。红细胞HbF水平增高(常>10%)。30%～40%患儿有染色体核型异常，主要为-7，Ph染色体阴性。外周血N-ALP活性可减低、正常甚或增高。外周血CFU-GM可自发生长，而且对外源性GM～CSF高度敏感，这两者对确诊JMML有重要价值。JMML临床过程呈进袭性发展。诊断后中位存活时间<10月，大多数患儿在2年内死亡。

　　还有作者提出FAB协作组以骨髓中原始细胞是否超过30%作为AML与MDS的分界线，也不完全适用于儿童。Chan等(1997)分析49例骨髓中原始细胞<30%的患儿，认为其中有8例是低原始细胞AML(AML with a low blast count，AML-LBC)而不是MDS。AML-LBC不同于MDS之处有：①有原发性AML特有的染色体异常，如t(8;21)，t(15;17)，Inv(16)，t(9;11)，t(1l;17)等。②可发生原始粒细胞瘤。③无血细胞发育异常的形态改变或改变轻微。④对AML治疗方案反应良好(CR率88%，而同期MDS的CR率仅30%)，活存期长(4年活存率50%，而MDS仅23%)。

　　此外，儿童中还可见到一种急性淋巴细胞白血病的白血病前期(Pre-ALL)。有这种前期的ALL约占儿童ALL的2%。其特点是患儿年龄一般<6岁，女性多于男性，以短暂性骨髓有核细胞增生低下起病。外周血象显示全血细胞减少，但血小板减少常相对较轻,血片中无不成熟细胞。骨髓涂片与再生障碍性贫血相似，偶可见到个别原始细胞。骨髓组织切片中造血细胞减少，有时可正常，巨核细胞相对多见，网状纤维增多。这种状态持续6～30天，不经任何治疗或仅接受支持和皮质类固醇激素治疗，血象和骨髓完全恢复正常。再经过3周～9个月后，突然转变为ALL，常是CALLA( )的前B细胞ALL。对ALL治疗方案反应良好，CR率与原发性ALL基本相同。因此在诊断儿童再生障碍性贫血时，应想到Pri-ALL的可能性。